Лимфогранулематоз и лимфомы: клиническое обследование
Объем обследования для установления стадии болезни определяется клиническими особенностями, гистологическим диагнозом и влиянием этих данных на план лечения.
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ:
- Изменения в анализах крови - см. гл. " Гематологические осложнения у онкологических больных ".
- Атипичные лимфоидные клетки обнаруживают в крови при некоторых лимфомах высокой степени злокачественности или лимфомах низкой степени злокачественности . Лимфоидные клетки исследуют с помощью проточной цитофлюориметрии; их клональность доказывают определением соотношения каппа- и лябда-цепей (для В-лимфоцитов ) или специфических перестроек генов (для Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов ). Так можно выявлять небольшие клоны лимфомных клеток, не видимые при просмотре мазка крови.
- Показатели острой фазы воспаления ( СОЭ , фибриноген , гаптоглобин , медь ) отражают активность болезни, особенно при лимфогранулематозе.
- Показатели функции печени при лимфомах не изменяются. При лимфогранулематозе даже без инфильтрации печени бывает паранеопластический холестаз (выраженное повышение активности ЩФ или холестатическая желтуха ). Увеличенные лимфоузлы в воротах печени могут сдавливать внепеченочные желчные пути.
- Показатели функции почек. Повышение уровня креатинина и повышение уровня AMК возможно при сдавлении мочеточника или, реже, инфильтрации почек. Дополнительный вклад в развитие почечной недостаточности вносят острая мочекислая нефропатия и гиперкальциемия . Встречается и паранеопластический нефротический синдром .
- Мочевая кислота. Гиперурикемия свойственна лимфомам высокой степени злокачественности , а также лимфомам низкой степени злокачественности с большой массой опухоли. Начало химиотерапии может вызвать синдром распада опухоли с гиперурикемией и ОПН . При лимфогранулематозе возможна и гипоурикемия .
- Гиперкальциемия при лимфомах обусловлена секрецией факторов активации остеокластов (например, ФНОР ) или активацией витамина D опухолевыми клетками.
- Активность ЛДГ отражает массу и темп роста опухоли (особенно при лимфомах высокой степени злокачественности ) и считается независимым прогностическим фактором.
- Иммуноглобулины сыворотки. При лимфомах и лимфогранулематозе возможна поликлональная гипергаммаглобулинемия . Гипогаммаглобулинемия часто бывает на поздних стадиях лимфомы из малых лимфоцитов . Изредка при лимфомах выявляется моноклональная секреция.
ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
- Рентгенография позволяет выявить изменения средостения и изменения бронхолегочных лимфоузлов , плевральный выпот и очаговые тени в легких . Полостные образования присущи инфекциям .
- КТ постепенно вытесняет рентгенографию благодаря более высокой разрешающей способности.
- Плевральная пункция и биопсия плевры позволяют выявить опухолевое поражение плевры. При блокаде венозного оттока или лимфатического оттока в средостении выпот может не содержать опухолевых клеток или носить хилезный характер.
ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА:
- КТ помогает обнаружить увеличение забрюшинных, брыжеечных и прочих лимфоузлов, спленомегалию, а при контрастировании - объемные образования в печени, селезенке и почках.
- Двусторонняя лимфография позволяет получить изображение подвздошных и парааортальных лимфоузлов (брыжеечные, чревные и лимфоузлы ворот печени при этом не видны). Их увеличение и неоднородность структуры характерны для лимфом. Этот метод постепенно уходит в прошлое, так как уменьшается необходимость в детальной оценке состояния поддиафрагмальных лимфоузлов.
- УЗИ брюшной полости не позволяет визуализировать лимфоузлы. Оно помогает дифференцировать солидные и кистозные очаги в печени и селезенке, а также выявлять обструкцию мочевых и желчных путей.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖКТ. Поражение ЖКТ нехарактерно для лимфогранулематоза, но часто встречается при лимфомах. Желудочно-кишечные нарушения, кровотечение из ЖКТ или значительное увеличение внутрибрюшных лимфоузлов, поражение лимфатического глоточного кольца требуют рентгенографии верхних отделов ЖКТ с пассажем бариевой взвеси по тонкой кишке, а при необходимости - ирригоскопии. Затем проводят эндоскопическое исследование с биопсией из подозрительных мест. В некоторых центрах ЖКТ исследуют у всех больных лимфомой из клеток мантийной зоны.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЦНС. СМЖ для исключения нейролейкоза исследуют у всех больных лимфомой Беркитта и лимфобластной лимфомой , а также при лимфомах промежуточной степени злокачественности и лимфомах высокой степени злокачественности с поражением яичек, придаточных пазух носа (при В-клеточных лимфомах ) или обширным поражением костного мозга. Нейролейкозом страдают до 5% таких больных. Больным первичной лимфомой ЦНС при СПИДе проводят помимо этого КТ или МРТ головы. В остальных случаях обследование выполняют лишь при неврологической симптоматике.
ИЗОТОПНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ:
- ПЭТ с фтордезоксиглюкозой сегодня вытесняет сцинтиграфию с 67Ga благодаря большей чувствительности в определении скрытых очагов. В дифференциальной диагностике пораженных и непораженных узлов специфичность достигает 95%. Как и сцинтиграфия с 67Ga, ПЭТ несколько менее надежна при лимфомах низкой степени злокачественности . Ложноположительный результат возможен при воспалении, а захват изотопа мышцами, кишечником и костным мозгом сразу после химиотерапии может имитировать опухолевое поражение. Предполагается, что сочетание КТ и ПЭТ повысит точность исследования и в перспективе станет стандартным методом определения стадии процесса.
- Сцинтиграфия с 67Ga используется прежде всего для исследования остаточных образований в средостении, реже - в забрюшинном пространстве. Накопление 67Ga в этих зонах говорит в пользу остаточной опухоли, а не фиброза или некроза. Однако для подобного заключения желательно сравнивать сцинтиграмму с исходной. Оценка опухолей ниже диафрагмы дополнительно затрудняется захватом изотопа ЖКТ, печенью и селезенкой.
Смотрите также:
