Рак внепеченочных желчных протоков: лечение
Операция - единственный способ существенно продлить жизнь больного. В специализированных центрах радикальная операция удается примерно у 45% оперируемых больных, в 10% случаев операция оказывается нерадикальной и в 45% - пробной. При раке проксимальных желчных протоков шанс радикальной операции не превышает 20%, при более дистальных опухолях он намного выше. Медиана выживаемости после радикальной операции составляет 11-33 мес, пятилетняя выживаемость - около 12%. Летальность в первые 30 сут после операции достигает 25% и обусловлена раневой инфекцией , холангитом , абсцессом печени , поддиафрагмальным абсцессом , панкреатитом , желчными свищами . Ортотопическая трансплантация печени способна увеличить долгосрочную выживаемость до 20% при локализации опухоли в пределах печени и тщательном отборе больных.
Адъювантная терапия призвана снизить риск местного рецидива (он достигает 100%), но едва ли она улучшает результаты радикальных операций. Значение лучевой терапии остается неясным. Холангиокарцинома чувствительна к облучению, но оно вызывает стриктуры желчных протоков и стеноз двенадцатиперстной кишки . Небольшие работы показали эффективность облучения на фоне фторурацила , и некоторые рекомендуют этот метод в качестве адъювантной терапии и в неоперабельных случаях.
Декомпрессия желчных протоков:
- Билиодигестивные анастомозы применяют в основном при невозможности удалить первичную опухоль. Анастомоз обычно накладывают с петлей тощей кишки (по Ру). Летальность колеблется от 0 до 30% при медиане выживаемости 11-16 мес. Теоретическое преимущество метода - снижение риска рецидивирующего холангита .
- Хирургическое дренирование. Место обструкции можно обойти с помощью U- или Т-образного дренажа. Первый предпочтительнее, так как оба его колена выводятся по отдельности, что облегчает замену дренажа при засорении; если же забивается Т-образный дренаж, заменить его бывает сложно. Летальность в первые 30 сут составляет 10-20%.
- Эндоскопическая установка стента имеет 2 преимущества: ниже риск осложнений и нет необходимости в холангиостоме. Метод больше подходит для опухолей дистальных желчных протоков. Летальность в первые 30 сут также составляет 10-20%.
- Чрескожное дренирование с установкой дренажа или стента сопряжено с летальностью в первые 30 сут, равной 15-35%.
Трансплантация печени не оправдана из-за высокого риска местного рецидива.
Лучевая терапия способна уменьшить опухоль и облегчить желтуху без дренирования желчных протоков. Метод может применяться в качестве основного лечения (обычно в сочетании с дренированием) и после операции. Дистанционное облучение лучше помогает при массивных опухолях, так как позволяет подвести достаточную дозу (50-60 Гр) к большому объему тканей. Подвести высокую дозу к небольшой остаточной опухоли позволяет имплантация гранул 192Ir (глубина облучения 1 см при дозе около 20 Гр), контактное облучение может помочь и при обструкции желчных протоков.
Химиотерапия редко бывает успешной. Частота ремиссий на фоне фторурацила составляет 15%, добавление производных нитрозомочевины не усиливает эффект; иногда помогают митомицин и доксорубицин . Поданным недавних работ, гемцитабин эффективен и может улучшать выживаемость.
Смотрите также:
