Рак носоглотки
Определение. Спереди носоглотка сообщается с хоанами, сверху к ней примыкают тело клиновидной кости и базилярная часть затылочной кости, задняя стенка носоглотки ограничена позвонками С1 и С2 и на уровне мягкого неба переходит в заднюю стенку ротоглотки.
Морфология. Около 90% опухолей носоглотки - это плоскоклеточный рак , по 5% приходится на лимфомы и другие опухоли. Плоскоклеточный рак у 20% больных имеет высокую дифференцировку (с ороговением), у 40-50% умеренную, остальные случаи составляет недифференцированный (лимфоэпителиальный) рак.
Факторы риска:
- Риск выше у азиатов, особенно у выходцев из Южного Китая, эскимосов и полинезийцев. Повышенный риск сохраняется у детей эмигрантов в первом поколении.
- Плоскоклеточный рак без ороговения всегда связан с вирусом Эпштейна-Барр , эта опухоль встречается и у детей. У больных обычно повышен уровень IgA к капсидным и ранним антигенам . Есть данные, что повторные определения уровня вирусной ДНК в сыворотке с помощью ПЦР помогают оценить эффект лечения.
Клиническая картина:
- Первым проявлением часто бывает увеличение заднешейных лимфоузлов , иногда с обеих сторон.
- Носовые кровотечения , заложенность носа .
- Гнусавость .
- Одностороннее снижение слуха , заложенность в ухе , серозный отит .
- Тризм .
- Головная боль .
- Экзофтальм .
- Отдаленные метастазы при раке носоглотки возникают чаще, чем при других опухолях головы и шеи.
- Поражение черепных нервов при инвазии основания черепа:
а) инвазия ретросфеноидального пространства: поражение II-VI черепных нервов (возникают односторонние офтальмоплегия , птоз , боль , невралгия тройничного нерва , слабость жевательных мышц ):
б) инвазия пространства позади околоушной железы: поражение IX- XII черепных нервов ( дисфагия , нарушение вкуса , нарушение слюноотделения и дыхания , слабость мышц языка , трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц), синдром Горнера .
Метастазы в лимфоузлы. Носоглотка богата лимфатическими сосудами, лимфа оттекает в заглоточные, глубокие шейные и заднешейные лимфоузлы с обеих сторон. Их поражение выявляют у 80% больных, причем у 50% - двустороннее.
Прогностические факторы:
- Распространенность опухоли, особенно инвазия основания черепа.
- Размеры и распространенность метастазов в шейные лимфоузлы.
- Возраст (после 50 лет прогноз ухудшается).
- Гистологический тип опухоли.
Диагностика:
- Эндоскопия помогает найти первичную опухоль, которая может быть лишь небольшим изменением слизистой.
- Пальпация шеи для выявления метастазов (обычно в заднешейные лимфоузлы, часто с обеих сторон).
- КТ или МРТ для оценки распространения первичной опухоли (инвазия основания черепа) и метастазов в лимфоузлы.
- Исследование черепных нервов.
- Дифференциальный диагноз включает гиперплазию лимфатического глоточного кольца , назофарингит и увеличение лимфоузлов другой этиологии.
Классификация по системе TNM отличается от других локализаций опухолей головы и шеи:
1. Первичная опухоль (Т):
- Т1: опухоль в пределах носоглотки.
- Т2: переход на стенки ротоглотки или полости носа.
- Т2а: без выхода за стенку глотки.
- Т2b: с выходом за стенку глотки.
- ТЗ: инвазия костей или придаточных пазух.
- Т4: инвазия полости черепа, черепных нервов, подвисочной ямки, гортаноглотки, жевательных мышц или глазницы.
2. Регионарные лимфоузлы (N):
- Nx: оценка невозможна.
- N0: метастазов в лимфоузлы нет.
- N1: метастазы влимфоузлысодной стороны шеи (кроме надключичных), максимальный размер не более 6 см.
- N2: то же, но метастазы двусторонние.
- N3a: метастазы размерами более 6 см.
- N3b: вовлечение надключичных лимфоузлов.
3. Отдаленные метастазы (М):
- Мх: оценка невозможна.
- М0: отдаленных метастазов нет.
- M1: отдаленные метастазы.
4. Группировка по стадиям:
- Стадия I: T1N0M0.
- Стадия II: T1-2N1M0.
- Стадия III: T1-3N2M0, T3N0-1M0.
- Стадия IV: Т4, или N3, или М1.
Лечение первичной опухоли. К операции обычно не прибегают, так как по краю резекции у основания черепа обычно остаются опухолевые клетки. Используют мегавольтное рентгеновское излучение, часто в сочетании с химиотерапией.
Пятилетняя безрецидивная выживаемость для опухоли Т1 составляет 90%; опухоли Т2 - 80%; опухоли ТЗ - 70% и опухоли Т4 - 50%.
Лучевые реакции за счет высокой суммарной очаговой дозы бывают достаточно тяжелыми и включают изъязвление слизистой, иногда с некрозом, ретинопатию, фиброз мягких тканей шеи, поражение среднего уха. Современные методы облучения позволяют уменьшить эти осложнения.
Регионарные лимфоузлы. Предпочтительнее лучевая терапия, так как метастазы часто бывают двусторонними и затрагивают заглоточные лимфоузлы. Как и в случае первичной опухоли, успех лечения связан с распространенностью поражения, однако точных данных нет. Лимфаденэктомия оправдана при сохранении увеличенных лимфоузлов после облучения и при рецидиве.
Химиотерапия. Около 60% случаев рака носоглотки выявляется на III и IV стадиях, когда велик риск отдаленных метастазов. Неоадъювантная химиотерапия часто вызывает ремиссию, но не влияет на выживаемость и потому не рекомендуется. В западных странах оптимальным подходом считается сочетание химио- и лучевой терапии (3 курса цисплатина с фторурацилом или без него). Пятилетняя выживаемость почти удваивается, достигая 67%, но почти половина больных не могут завершить лечение из-за побочных действий. Однако в испытаниях, проведенных в странах Азии, часто не удавалось показать преимущество добавления химиотерапии к высоким дозам лучевой терапии.
Местный рецидив. Рецидивы рака носоглотки лучше поддаются лечению, чем при других локализациях опухолей головы и шеи. Возможно повторное дистанционное или контактное облучение; при ограниченных рецидивах в облученных ранее шейных лимфоузлах бывает успешна операция.
Вирусы: роль в канцерогенезеКанцерогенез вирусный: общие
сведения
Смотрите также:
