Рак толстой кишки: адъювантная химиотерапия
I. Адъювантная химиотерапия при III стадии рака ободочной кишки (метастазы в лимфоузлы).
По данным нескольких крупных рандомизированных испытаний, фторурацил с левамизолом (сейчас применяется редко) или фолинатом кальция снижает риск рецидива на 41%. Лечение фторурацилом и левамизолом в течение 1 года повышает пятилетнюю выживаемость с 50 до 62% и снижает риск смерти от рака толстой кишки на 33%. Дальнейшие работы показали, что не менее эффективны фторурацил и фолинат кальция в течение 6 мес. Изучаются их сочетания с оксалиплатином и иринотеканом , но стандартом для III стадии пока остаются фторурацил и фолинат кальция.
Фторурацил и фолинат кальция вводят в один день, начиная через 3-5 нед после операции. В США используют в основном 2 схемы:
- Схема клиники Мейо : фолинат кальция, 20 мг/м2/сут в/в в течение 30 мин, затем фторурацил, 425 мг/м2/сут в/в струйно, оба препарата вводят в течение 5 сут; курс повторяют каждые 4 нед, с 3-го курса - каждые 5 нед.
- Схема института Розуэлла Парка : фолинат кальция, 500 мг/м2 в/в в течение 30 мин, затем фторурацил, 500 мг/м2 в/в струйно, оба препарата вводят еженедельно в течение 6 нед, перерыв между курсами 2 нед.
- Побочные действия этих схем близки, для обеих характерны понос и стоматит (риск тяжелого стоматита выше при первой схеме, поноса - при второй). Угнетение кроветворения в обоих случаях проявляется в основном нейтропенией , тяжелая нейтропения развивается хотя бы однократно примерно у трети больных. Тошнота и рвота обычно умеренные. Встречаются поражения кожи , обычно в виде покраснения и шелушения участков, подвергающихся действию солнца. Менее чем у 1% людей встречается недостаточность дигидропиримидиндегидрогеназы , ключевого фермента инактивации фторурацила. У таких больных обычные дозы фторурацила вызывают тяжелые осложнения, нередко наступает смерть из-за глубокой и стойкой нейтропении и поражения слизистых, достаточно часто возникают мозжечковые нарушения .
Другие схемы. В качестве адъювантной терапии изучались также схемы MOF ( семустин , винкристин и фторурацил ); фторурацил и левамизол ; фторурацил, фолинат кальция и левамизол (или интерферон альфа ); фторурацил в виде длительной инфузии в воротную вену. Ни одна из них не показала преимуществ перед двумя описанными выше схемами
Эдреколомаб - это моноклональные антитела к 17-1A, мембранному гликопротеиду клеток рака толстой кишки. В небольшом европейском испытании адъювантная терапия эдреколомабом (5 введений с интервалом 1 мес) увеличивала выживаемость примерно в той же степени, как фторурацил с фолинатом кальция. Однако более крупные испытания в США и Европе не подтвердили его эффективности.
Оксалиплатин . В европейском испытании MOSAIC сравнивали адъювантную химиотерапию фторурацилом (длительная инфузия) и фолинатом кальция со схемой FOLFOX (фторурацил, фолинат кальция и оксалиплатин) у 2246 больных раком толстой кишки (60% с III стадией и 40% со II стадией). В первую очередь оценивалась трехлетняя безрецидивная выживаемость (а не пятилетняя общая, как обычно), и при схеме FOLFOX она оказалась выше: 78% по сравнению с 73% при одинаковой трехлетней общей выживаемости. Начаты подтверждающие испытания.
II. Адъювантная химиотерапия при II стадии рака ободочной кишки (без метастазов в лимфоузлы) остается предметом дискуссии. Участники Национальной программы по адъювантной терапии рака молочной железы и толстой кишки (NSABP) рекомендуют проводить химиотерапию, так как в ряде их исследований она каждый раз приводила к небольшому увеличению выживаемости. С другой стороны, по данным метаанализа 5 испытаний (около 1000 больных), химиотерапия по сравнению с наблюдением дает лишь статистически недостоверное повышение пятилетней выживаемости - с 80 до 82%. Большое внимание уделяется поиску факторов, повышающих риск рецидива, включая плоидность клеток, мутации гена ТР53 , уровень тимидилатсинтазы и делеции определенных участков хромосом. Хотя ни один из этих параметров пока не принят как стандартный прогностический фактор, в одной работе пятилетняя выживаемость при анеуплоидных опухолях составила 54% по сравнению с 74% при диплоидных. Г
Смотрите также:
