Саркома Капоши у больных СПИДом
Заболеваемость и распространенность. Саркома Капоши при СПИДе по неясным причинам наблюдается главным образом у гомосексуалистов и лиц с бисексуальной ориентацией. В развитых странах заболеваемость саркомой Капоши резко снизилась с внедрением высокоактивной антиретровирусной терапии , что говорит о решающей роли иммунодефицита в развитии саркомы Капоши.
I. Патогенез - герпесвирус человека типа 8:
- Герпесвирус человека типа 8 участвует в развитии всех типов саркомы Капоши: как классической, характерной для пожилых выходцев из средиземноморских стран, так и связанной с ВИЧ-инфекцией и трансплантацией внутренних органов. Инфекция часто встречается при большом числе половых партнеров и предшествует развитию опухоли. Механизм передачи вируса не выяснен, но его концентрация наиболее высока в слюне. Герпесвирус человека типа 8 - необходимое, но, возможно, недостаточное условие для развития саркомы Капоши. Антитела к нему обнаруживаются в США у 2-10% людей в отсутствие каких-либо симптомов.
- Зараженные герпесвирусом человека типа 8 эндотелиальные клетки приобретают веретенообразную форму ; в большинстве из них вирус неактивен. В немногочисленных клетках, где он размножается, экспрессируется ряд вирусных онкогенов, способных вызвать трансформацию клеток с развитием саркомы Капоши.
II. Патогенез - провоспалительные цитокины и стимуляторы ангиогенеза. В ответ на ВИЧ-инфекцию выделяются провоспалительные цитокины ИЛ-6 , ИЛ-1 , ФНОальфа и другие. Эти вещества служат ростовыми факторами для эндотелиальных клеток, инфицированных герпесвирусом человека типа 8; возможно, с ними же связаны и характерные морфологические изменения. Секреция макрофагами, инфицированными ВИЧ-1, таких стимуляторов ангиогенеза , как основный фактор роста фибробластов и фактор роста эндотелия , вызывает характерную для саркомы Капоши пролиферацию эндотелиальных клеток и ангиогенез. Кроме того, герпесвирус человека типа 8 сам обладает генами, кодирующими ИЛ-6 и другие белки, способствующие росту и диссеминации опухоли.
Клиническая картина:
- Течение. У некоторых больных саркома Капоши развивается в течение нескольких лет, в то время как у остальных болезнь стремительно прогрессирует, быстро приводя к смерти.
- Локализация. Болезнь обычно начинается с появления на коже симметричных гиперпигментированных узлов или очагов неправильной формы . Выраженный лимфостаз и увеличение лимфоузлов порой наблюдаются даже без видимого поражения кожи. Часто встречающееся поражение полости рта в половине случаев сочетается с поражением нижних отделов ЖКТ . Опухоль может затрагивать любые внутренние органы. Вовлечение в процесс легких прогностически неблагоприятно и требует срочной химиотерапии.
Диагностика и определение стадии. Сначала проводят биопсию. Дальнейшее обследование обычно ограничивается осмотром кожи и слизистой рта, рентгенографией грудной клетки и подсчетом количества лимфоцитов CD4 . При симптомах поражения ЖКТ (например, боль в животе , понос , похудание ) показана эндоскопия. Если на рентгенограмме находят необъяснимые изменения, проводят бронхоскопию. Обнаруженные при эндоскопии очаги оценивают визуально, так как их биопсия может осложниться кровотечением.
Прогностические факторы. Неблагоприятны: оппортунистические инфекции (в том числе в анамнезе); общие симптомы такие, как лихорадка , проливные поты , потеря более 10% веса ; уровень лимфоцитов CD4 менее 300 1/мкл. В отсутствие этих признаков половина больных переживают 3 года. Оппортунистические инфекции - самый значимый фактор риска, снижающий медиану выживаемости до 7 мес.
Лечение:
- Высокоактивная антиретровирусная терапия позволила значительно снизить в США заболеваемость саркомой Капоши. Более того, описано много случаев регрессирования опухоли на фоне антиретровирусной терапии. Поэтому лечение саркомы Капоши следует начинать с антиретровирусных средств. Другие методы лечения рекомендуется использовать, только если опухоль не уменьшается, несмотря на снижение концентрации вирусной РНК и повышение лимфоцитов CD4.
- Лечение герпеса . В культурах герпесвирус человека типа 8 чувствителен к ганцикловиру , цидофовиру и фоскарнету и устойчив к ацикловиру . Проспективное исследование при цитомегаловирусном ретините показало, что ганцикловир может предотвратить саркому Капоши. В то же время цидофовир при саркоме Капоши оказался неэффективен. Возможно, это связано с тем, что в клетках опухоли герпесвирус человека типа 8 не реплицируется и противовирусные средства на него не действуют.
- Местное лечение алитретиноином (9-цис-ретиноевая кислота) дает 30-50% ремиссий при кожной форме саркомы Капоши. В отдельные опухолевые очаги также вводят винкристин , 0,1 мг, винбластин , 0,1 мг, или интерферон альфа , 1 млн ME. Используют также криотерапию, лазерную деструкцию и иссечение. Лучевую терапию следует применять осторожно, так как у ВИЧ-инфицированных стандартные дозы и режимы облучения могут сопровождаться тяжелыми побочными эффектами.
- Иммуномодуляторы . Прием алитретиноина помогает при саркоме Капоши благодаря подавлению секрецию ИЛ-6 . Интерферон альфа в дозе 1-2 млн МЕ/сут наиболее эффективен в сочетании с антиретровирусной терапией . Интерферон альфа в низких дозах тормозит ангиогенез , чем объясняется его эффективность при саркоме Капоши у больных СПИДом. Проходит испытания ряд средств, подавляющих образование провоспалительных цитокинов или факторов ангиогенеза
- Химиотерапия показана при быстром прогрессировании болезни, выраженном лимфостазе , поражении легких и клинических признаках поражения внутренних органов. Частота ремиссий при лечении низкими дозами доксорубицина (10 мг/м2 в/в), блеомицина (10 мг/м2 в/в) и винкристина (2 мг в/в) составляет 25-50%. Используют также паклитаксел , 100 или 135 мг/м2 в/в с интервалом 2-3 нед, и липосомные формы антрациклинов (благодаря меньшей токсичности и большей эффективности).
Смотрите также:
