Хронический миелолейкоз: лечение, общие сведения
Цель лечения - полное уничтожение опухолевых клеток и восстановление нормального кроветворения. Другими словами, нужно добиться полной молекулярной ремиссии ( табл. 112.3 ). План лечения впервые выявленного хронического миелолейкоза представлен на рис. 112.2 .
I. Иматиниб . Появление иматиниба, ингибитора тирозинкиназы BCR-ABL1 , полностью изменило стратегию лечения ХМЛ . Препарат лишен осложнений, свойственных трансплантации костного мозга, и намного чаще вызывает гематологические и цитогенетические ремиссии, чем интерферон альфа , служивший ранее стандартом лечения.
При впервые выявленном ХМЛ применение иматиниба позволяет добиться 96% полных гематологических и 68% полных цитогенетических ремиссий. При лечении интерфероном альфа в сочетании с цитарабином эти показатели составляют 67 и 7% соответственно. На стадии ускорения иматиниб вызывает 34% полных гематологических и 17% полных цитогенетических ремиссий. К сожалению, лишь у 5-10% больных возникает полная молекулярная ремиссия (то есть исчезновение транскриптов гена BCR-ABL1 ), но зато прогрессирование болезни отмечается у них лишь в 11% случаев.
Цитогенетическую ремиссию определяют с помощью метафазного анализа клеток костного мозга. Она считается полной, если филадельфийская хромосома не выявляется, или частичной, если клетки с филадельфийской хромосомой составляют менее 35%. Цитогенетическая ремиссия при лечении иматинибом достигается у 83% больных, в то время как при лечении интерфероном альфа лишь у 20%. Отсутствие цитогенетической ремиссии после 6 мес терапии прогностически неблагоприятно.
Увеличение выживаемости при лечении иматинибом легко прогнозируемо, хотя и не доказано. Несмотря на отсутствие длительных наблюдений, иматиниб показан всем больным впервые выявленным ХМЛ, не имеющим донора для трансплантации костного мозга.
Начальная доза иматиниба составляет 400 мг, минимальная эффективная - 300 мг. Побочные эффекты (задержка жидкости, тошнота, мышечные спазмы, сыпь, утомляемость, понос) обычно легкие или умеренные (1-2 степени); непереносимость препарата встречается менее чем у 1% больных. Угнетение кроветворения более свойственно поздним стадиям болезни.
II. Аллотрансплантация костного мозга позволяет излечить ХМЛ и показана в развернутой стадии всем больным моложе 50 лет, имеющим совместимого по HLA родственного донора. Наилучшие результаты достигаются при ее проведении в первый год после выявления диагноза. Благодаря успехам, достигнутым с помощью иматиниба, роль аллотрансплантации, возможно, будет пересмотрена.
Длительная (5-10 лет) безрецидивная выживаемость с исчезновением филадельфийской хромосомы достигается у 60-80% больных развернутой стадией ХМЛ после родственной аллотрансплантации. Новые методы иммуносупрессивной терапии позволяют получить сходные результаты и с неродственными донорами. Увеличение выживаемости по сравнению с больными, леченными гидроксимочевиной или интерфероном альфа , становится статистически значимым спустя 5 лет после трансплантации, особенно если она проводилась в ранние сроки больным из группы риска. Кривые выживаемости выходят на плато через 3-7 лет, позволяя думать, что у части больных этот метод приводит к излечению.
Выживаемость уменьшается вдвое при проведении трансплантации в стадии ускорения (см. " Хронический миелолейкоз: патогенез и течение ") и еще вдвое, если она проведена при бластном кризе .
Риск смерти от осложнений на первом году после трансплантации составляет 20-40%. Тяжелая реакция " трансплантат против хозяина " встречается в 10-60% случаев и становится причиной смерти 5-15% больных.
III. Интерферон альфа позволяет достичь гематологической и цитогенетической ремиссии у значительного числа больных. Больные, леченные интерфероном альфа, живут примерно на 20 мес дольше тех, кто получал только химиотерапию, однако со временем у большинства наступает рецидив. Кроме того, лечение сопровождается выраженными побочными эффектами. Начальная доза составляет 3-5 млн МЕ/м2/сут п/к. В последующем ее уменьшают (при выраженных побочных эффектах) или увеличивают до максимальной переносимой. Признаком достаточности дозы служит развитие лейкопении . Схема с меньшими дозами (2 млн МЕ/м2 п/к ежедневно, затем 3 раза в неделю) достаточно спорна. Еще одна возможность - добавление к терапии цитарабина , 20 мг/м2/сут в течение 10 сут в месяц, или гидроксимочевины , 0,5?2 г/сут. Оптимальная длительность лечения интерфероном альфа не установлена.
IV. Химиотерапия в развернутой стадии болезни не рекомендуется сегодня в качестве основного метода лечения, так как не дает цитогенетических ремиссий. Многие годы в качестве удобной терапии как для врачей, так и для больных использовали гидроксимочевину , 1-3 г/сут внутрь, или бусульфан , 4-8 мг/сут внутрь. Целью лечения было уменьшение массы опухоли и исчезновение симптомов. К преимуществам гидроксимочевины перед бусульфаном относятся быстрое действие и короткое последействие, а также меньшая токсичность. Исчезновение жалоб, повышение уровня гемоглобина, снижение лейкоцитоза и тромбоцитоза, уменьшение размеров селезенки и повышение активности ЩФ нейтрофилов отмечаются уже после нескольких недель лечения.
Смотрите также:
