Синдром Кушинга эктопический
Эндогенный синдром Кушинга включает 3 варианта заболевания:
- гипофизарный синдром Кушинга (болезнь Кушинга),
- надпочечниковый синдром Кушинга (опухоли надпочечников и узловая гиперплазия коры надпочечников) и
- эктопический синдром Кушинга.
Примерно у 15% всех больных с синдромом Кушинга и у большинства онкологических больных с синдромом Кушинга наблюдается продукция АКТГ злокачественными опухолями - так называемый синдром эктопической продукции АКТГ . В редких случаях синдром Кушинга бывает обусловлен эктопической продукцией кортиколиберина , который стимулирует секрецию АКТГ.
Патогенез. При экспрессии в опухолевых клетках гена проопиомеланокортина они начинают синтезировать этот прогормон, состоящий из 241 аминокислоты. В результате процессинга из него образуется множество биологически активных веществ. Среди них иногда бывает АКТГ , состоящий из 39 аминокислот. Он секретируется в кровь и вызывает избыточную секрецию надпочечниками глюкокортикоидов и минералокортикоидов .
Клиническая картина. Женщины составляют 50% больных эктопическим синдромом Кушинга и 90% больных гипофизарным синдромом Кушинга. Поэтому у мужчин синдром Кушинга с большей вероятностью имеет эктопическое, нежели гипофизарное происхождение.
При эктопическом синдроме Кушинга, в отличие от гипофизарного, наблюдается также избыточная секреция минералокортикоидов , поэтому у больных обычно имеется гипокалиемический алкалоз . Кроме того, для него характерны слабость , артериальная гипертония и гипергликемия .
При медленно растущих опухолях, в частности карциноидах , помимо метаболических нарушений развиваются ожирение лица , ожирение туловища , гиперпигментация и гирсутизм .
Эктопический синдром Кушинга наиболее часто бывает обусловлен мелкоклеточным раком легкого (50% случаев), карциноидом бронхов (10%), карциноидом тимуса (10%), опухолями из островковых клеток (10%), медуллярным раком щитовидной железы (5%), феохромоцитомой и другими опухолями из производных нервного гребня (5%).
На момент постановки диагноза онкологического заболевания синдром наблюдается примерно у 2% больных мелкоклеточным раком легкого и карциноидом бронхов . При мелкоклеточном раке легкого эктопическая продукция АКТГ снижает продолжительность жизни больных и способствует развитию инфекционных осложнений.
Диагностика. Для эктопического синдрома Кушинга характерен повышенный уровень свободного кортизола в моче, который не снижается в длинной пробе с высокой дозой дексаметазона (8 мг/сут). Однако у трети больных с карциноидами при проведении этой пробы уровень свободного кортизола в моче падает на 50%. Уровень АКТГ в плазме значительно повышен более чем у половины больных. Если с помощью данных исследований уточнить диагноз не удается, прибегают к двусторонней катетеризации нижних каменистых синусов. При эктопическом синдроме Кушинга в пробах крови из синусов содержание АКТГ повышено, но в ответ на в/в введение кортикорелина (синтетического аналога кортиколиберина ) оно не увеличивается.
Лечение. Лечение должно быть направлено на устранение опухоли. Так, при мелкоклеточном раке легкого проводят химиотерапию, при карциноидах прибегают к хирургическому вмешательству или лучевой терапии. У некоторых больных локализовать опухоль не удается. Им назначают симптоматическое лечение и регулярно проводят КТ или МРТ. У многих из них впоследствии обнаруживается медленно растущая опухоль, которую можно удалить.
Для подавления стероидогенеза в надпочечниках используют кетоконазол (400-1200 мг/сут внутрь), который снижает экскрецию кортизола с мочой более чем вдвое у двух третей больных, и метирапон (1-4 г/сут внутрь), также снижающий экскрецию кортизола с мочой. При неэффективности медикаментозного лечения можно прибегнуть к адреналэктомии (если позволяет состояние больного).
Синдром Кушинга эктопический: лечение
Смотрите также:
