Режим IIб химиотерапии при лечении туберкулеза
Режим IIб химиотерапии применяют у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости у возбудителя. К этой группе относят пациентов, у которых есть эпидемиологические (региональный уровень первичной МЛУ микобактерий туберкулеза , превышающий 5%), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими микобактерии туберкулеза с МЛУ), социальные (лица, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные с неэффективным лечением в соответствии с режимом I , режимом Ila , режимом III химиотерапии , с неадекватным лечением на предыдущих этапах, с перерывами в лечении, с распространенными, как впервые выявленными, так и рецидивирующими формами туберкулеза легких ) показания к назначению данного режима.
Лечение данной группы больных в соответствии с режимами I и IIа химиотерапии существенно осложняется так называемым феноменом индукции нарастающей поливалентной лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза. Данный феномен проявляется у больных с исходной МЛУ возбудителя. В этих случаях лечение больных в соответствии с I и IIа режимами химиотерапии к концу 2-3-го месяца индуцирует формирование лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулеза не только к пиразинамиду , этамбутолу и аминогликозидам , но и к протионамиду ( этионамиду ) и в ряде случаев к другим резервным препаратам.
У таких пациентов в интенсивную фазу лечения в течение 2-3 мес применяют стандартный режим химиотерапии до получения данных о лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Схема включает изониазид , рифампицин , пиразинамид , этамбутол , канамицин ( амикацин ), фторхинолон или протионамид .
При изучении in vitro комбинированного действия фторхинолонов ( ципрофлоксацина , ломефлоксацина , офлоксацина , левофлоксацина ) и препаратов основного ряда : рифампицина , изониазида , пиразинамида и этамбутола установлен аддитивный эффект. При анализе различных схем лечения больных с впервые выявленным туберкулезом и пациентов с рецидивами заболевания было установлено, что комбинированная химиотерапия основными противотуберкулезными препаратами в сочетании с фторхинолонами эффективнее по сравнению с этамбутолом. При этом, кроме высокой бактерицидной активности в отношении микобактерий туберкулеза и оптимальной фармакокинетики, обеспечивающей высокие концентрации фтохинолонов в тканях и жидкостях легких и в клетках фагоцитарной системы , весьма важными являются отсутствие гепатотоксичности и низкая частота возникновения побочных эффектов.
Режим IIб химиотерапии в настоящее время является основным стандартным режимом лечения больных туберкулезом легких с выделением микобактерий туберкулеза до получения данных исследования лекарственной чувствительности возбудителя.
Этот выбор обусловлен тем, что для современной эпидемической ситуации характерно накопление в противотуберкулезных диспансерах больных хроническими формами туберкулеза легких , являющихся постоянными выделителями микобактерий туберкулеза, устойчивых ко многим противотуберкулезным препаратам. Такие больные, являясь резервуаром инфекции, заражают здоровых лиц уже лекарственноустойчивыми штаммами возбудителя. Следовательно, режим I и режим IIа химиотерапии не всегда являются эффективными, во-первых, ввиду высокого риска первичного заражения лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза и, во-вторых, ввиду высокого риска развития вторичной лекарственной устойчивости возбудителя у больных туберкулезом легких при неадекватности указанных режимов.
Таким образом, в современных эпидемиологических условиях при значительном уровне первичной и вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза режим IIб химиотерапии должен быть основным при лечении деструктивного туберкулеза легких с бактериовыделением как у больных с впервые выявленным процессом, так и у больных с рецидивами заболевания, а фторхинолоны должны занять достойное место в группе основных противотуберкулезных препаратов.
Необходимо отметить, что для больных с впервые выявленным туберкулезом и для пациентов с рецидивами заболевания важной и во многом определяющей успех химиотерапии является интенсивная фаза лечения, которую проводят в стационаре.
Предлагаемый набор противотуберкулезных препаратов в режиме IIб химиотерапии. как правило, обеспечивает бактерицидный эффект, так как рифампицин , изониазид и этамбутол подавляют размножение чувствительных к ним микобактерий туберкулнза, пиразинамид воздействует на бактерии, находящиеся в участках казеоза, а препарат из группы фторхинолонов обеспечивает эффект при наличии лекарственной устойчивости к изониазиду или рифампицину. При МЛУ бактерицидный эффект обеспечивается за счет препарата из группы фторхинолонов, пиразинамида и этамбутола. Эти средства также тормозят развитие устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
После получения данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза корректируют химиотерапию и определяют дальнейшую тактику и длительность лечения с использованием патогенетических методов, коллапсотерапии и хирургических вмешательств.
При выявлении МЛУ микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину больному назначают режим IV химиотерапии .
Смотрите также:
