Преэклампсия
Используемый в зарубежной литературе термин "Преэклампсия" обозначает все поздние токсикозы беременности , за исключением эклампсии . В отечественной литературе имеет широкое хождение иная классификация, согласно которой поздние токсикозы беременности включают нефропатию беременных, проявляющуюся отеками , протеинурией и артериальной гипертонией (ОПГ-гестоз), преэклампсию, проявляющуюся, кроме указанных симптомов, неврологическими нарушениями , и эклампсию . Таким образом, используемый в данном Руководстве термин "преэклампсия" соответствует нефропатии беременных и преэклампсии по отечественной классификации.
Преэклампсия развивается во второй половине беременности и проявляется артериальной гипертонией в сочетании с поражением печени , поражением почек , неврологическими и гематологическими нарушениями . Первыми признаками заболевания часто бывают быстро нарастающие отеки (особенно лица и кистей) и повышение АД. Возможны желтуха и изменение биохимических показателей функции печени. Гиперрефлексия , нарушения зрения и головная боль свидетельствуют о поражении нервной системы и высоком риске эклампсии . Из гематологических нарушений возможна тромбоцитопения . При сочетании тромбоцитопении с повышенной активностью ЛДГ и микроангиопатической гемолитической анемией говорят о синдроме HELLP (Hemolysis - гемолиз, Elevated Liver function tests - повышение активности печеночных ферментов, Low Platelets - тромбоцитопения). При тяжелой преэклампсии может развиться ДВС-синдром , при котором наблюдаются снижение уровня фибриногена и повышение уровня продуктов деградации фибрина (см. " Коагуляционный гемостаз: нарушения ").
Один из характерных признаков преэклампсии - протеинурия , обусловленная поражением почек. В норме во время беременности СКФ увеличивается на 50%, поэтому у беременных нормальные уровни креатинина сыворотки и AMК ниже, чем у небеременных. Так, при беременности уровень АМК 6,4 ммоль/л (18 мг%) и уровень креатинина 90 мкмоль/л (1 мг%) могут свидетельствовать о снижении СКФ на 50%.
При преэклампсии снижается выведение уратов , поскольку из-за уменьшения ОЦК возрастает реабсорбция этих веществ в проксимальных почечных канальцах. Гиперурикемия обычно развивается раньше, чем начинают расти уровни креатинина сыворотки и АМК . Если у беременной с артериальной гипертонией концентрация в сыворотке мочевой кислоты превышает 270 мкмоль/л (4,5 мг%), следует исключить преэклампсию. Снижение ОЦК обусловлено, с одной стороны, констрикцией вен, повышением давления в капиллярах и выходом жидкости в интерстициальное пространство (что характерно и для некоторых других состояний, сопровождающихся артериальной гипертонией), а с другой стороны - повышением проницаемости капилляров.
При биопсии почки обнаруживают отложение фибрина в клубочках и набухание эндотелиальных клеток, при биопсии печени - перипортальный некроз и отложение фибрина в синусоидах. Вообще отложения фибрина наблюдаются в самых разных тканях; полагают, что причиной служит повреждение эндотелия.
Примерно у половины больных эклампсией при КТ и МРТ головы выявляют участки пониженной плотности, представляющие собой небольшие инфаркты мозга .
Наблюдаемое при нормальной беременности снижение ОПСС и чувствительности сосудов к ангиотензину II объясняется усиленным синтезом эндогенных вазодилататоров - простагландина Е2 и простациклина . Простациклин , секретируемый эндотелиальными клетками, обладает к тому же антиагрегантным действием. В случае преэклампсии синтез простациклина снижен, а чувствительность к ангиотензину II повышена. Нарушенное равновесие между простациклином и тромбоксаном A2 (последний секретируется тромбоцитами, является вазоконстриктором и вызывает агрегацию тромбоцитов) способствует развитию артериальной гипертонии и гематологических нарушений. Возможно, что при высоком риске преэклампсии показан прием аспирина (ингибитора синтеза тромбоксана A2) в течение всей беременности в низких дозах. В отсутствие факторов риска лечение аспирином нецелесообразно.
ЛЕЧЕНИЕ. Преэклампсия служит показанием к госпитализации, поскольку тяжесть заболевания может быстро нарастать - вплоть до эклампсии и других осложнений. При доношенной беременности и зрелом плоде проводят родоразрешение. На более ранних сроках показаны постельный режим, ограниченное потребление поваренной соли (не более 2 г/сут) и гипотензивные средства - бета-адреноблокаторы , антагонисты кальция , гидралазин , центральные альфа-адреностимуляторы . Ингибиторы АПФ при беременности противопоказаны, так как они повышают риск преждевременных родов. Если же, несмотря на перечисленные меры, тяжесть преэклампсии нарастает, независимо от срока беременности проводят родоразрешение.
При тяжелой артериальной гипертонии для срочного снижения АД применяют следующие гипотензивные средства: гидралазин (10 мг в/в струйно каждые 15 мин до достижения эффекта), метилдофу (500 мг в/в в течение 30 мин), лабеталол (1 мг/кг в/в струйно с последующей инфузией со скоростью 2 мг/мин). Для профилактики эклампсии назначают сульфат магния в/в. Этот препарат усиливает синтез простациклина эндотелиальными клетками и обладает противосудорожным и сосудорасширяющим действием. Согласно последним данным, сульфат магния эффективнее фенитоина и диазепама .
Тяжелая форма позднего токсикоза беременных ; предшествует развитию эклампсии .
Преэклампсия ( артериальная гипертония , протеинурия , отеки , задержка натрия , гиперрефлексия , в тяжелых случаях возможен ДВС-синдром ) - осложнение III триместра беременности .
Далее см. " Преэклампсия и эклампсия ".
Смотрите также:
