Инсулинома: лечение
I. Лечение инсулиномы. Оптимальная тактика - хирургическое удаление опухоли. Адъювантная лучевая терапия ничего не дает. Химиотерапия может помочь в запущенных случаях (см. "Опухоли из островковых клеток: общие положения ").
Удаление опухоли; если инсулинома расположена в хвосте поджелудочной железы, проводят резекцию хвоста; если инсулинома расположена в теле или головке железы, ее вылущивают. Поскольку размеры инсулином обычно невелики (диаметр 2 см и меньше), с помощью КТ их удается выявить только в половине случаев. Чувствительность метода несколько выше, если используется двухфазная КТ (изображение железы получают во время артериальной и паренхиматозной фаз контрастирования). Эндоскопическое УЗИ позволяет обнаружить 80-90% опухолей. Ангиография и взятие крови из вен воротной системы печени с последующим определением инсулина, а также интраоперационная пальпация обладают чувствительностью 80%. Во время операции удаляют все выявленные опухоли. Эффективность вмешательства оценивают, периодически определяя уровень глюкозы плазмы во время операции. Если опухоль локализовать не удалось, проводят пошаговую дистальную резекцию поджелудочной железы с интраоперационной микроскопией замороженных срезов и определением уровня глюкозы плазмы. Если и таким путем опухоль не найдена либо обнаружена первично-множественная инсулинома, удаляют 70-80% ткани поджелудочной железы. Оставшейся ткани достаточно для сохранения экзокринной и эндокринной функций железы.
Когда опухоль имеет злокачественный характер, дает множественные метастазы и ее нельзя удалить полностью, прибегают к медикаментозному лечению диазоксидом или октреотидом . Эти препараты подавляют секрецию инсулина и снижают тяжесть гипогликемии. Применяют также глюкокортикоиды (эти препараты обладают контринсулярным эффектом).
К счастью, инсулинома довольно рано проявляется клинически, поэтому на момент постановки диагноза большинство опухолей имеют небольшие размеры.
Прежде всего нужно нормализовать уровень глюкозы плазмы. Быстрее всего это достигается путем инфузии глюкозы. Используют также диазоксид , бета-адреноблокаторы и фенитоин , но данные препараты помогают не всем больным и часто оказывают лишь кратковременный эффект. Во многих случаях эффективен октреотид , который быстро подавляет секрецию инсулина опухолью. Затем переходят к хирургическому удалению опухоли.
В одном из исследований октреотид был эффективен у всех семи больных с метастазами инсулиномы, но в различной степени. В то же время при лечении октреотидом могут усилиться приступы гипогликемии - возможно, это происходит из-за подавления секреции глюкагона или СТГ .
Диазоксид помогает многим больным, но нередко вызывает побочные эффекты - задержку воды , задержку натрия , гипертрихоз , желудочно-кишечные нарушения .
Основным методом лечения метастазов остается химиотерапия. Комбинация стрептозоцин плюс доксорубицин более эффективна, чем стрептозоцин плюс фторурацил . Она позволяет добиться ремиссии примерно у половины больных и слегка увеличивает выживаемость.
Больные с остаточной опухолевой тканью нуждаются в наблюдении, так как спектр секретируемых гормонов может измениться и потребовать коррекции лечения. Например, метастазы инсулиномы иногда переключаются на секрецию глюкагона , что приводит к гипергликемии .
Если хирургическое вмешательство оказалось неэффективным (при множественных опухолях, незидиобластозе или гиперплазии островков поджелудочной железы либо при метастазирующей инсулиноме), проводят консервативное лечение.
Оно направлено на подавление секреции инсулина. Диазоксид в дозе 100 мг внутрь 3-4 раза в сутки эффективен примерно у 50% больных. В отдельных случаях хорошо действуют фенитоин , хлорпромазин , пропранолол и верапамил .
При злокачественной метастазирующей инсулиноме средство выбора - стрептозоцин ; при резистентности к этому препарату иногда эффективны аспарагиназа , доксорубицин или пликамицин .
II. Лечение гипогликемии:
- Диазоксид , 150-600 мг/сут, позволяет устранить гипогликемию . Он способен вызвать гипергликемию , кетоацидоз и гиперосмолярную кому , поэтому ежедневно определяют глюкозу и кетоновые тела в моче. Диазоксид задерживает натрий, для выведения которого добавляют слабый диуретик ( гидрохлортиазид , 50 мг/сут). Другие осложнения включают цитопении , рост пушковых волос , сыпь , эозинофилию и гиперурикемию
- Глюкокортикоиды ( преднизон , 40 мг/сут, или гидрокортизон , 100 мг/сут) назначают при неэффективности диазоксида.
- При стойкой гипогликемии и неоперабельной опухоли изредка помогают длительная в/в инфузия 10% глюкозы по катетеру туннельного типа (Бровиака или Хикмана), облучение печени или инфузия фторурацила в печеночную артерию.
- Введение октреотида п/к иногда позволяет нормализовать уровень глюкозы за счет подавления секреции инсулина.
Смотрите также:
