Наследственный микросфероцитоз
Заболевание характеризуется появлением шаровидных эритроцитов ( микросфероцитов ) и обусловлено дефектом одного из белков цитоскелета эритроцитов. В результате теряется часть мембраны эритроцита, уменьшается отношение площади поверхности к объему, и эритроцит превращается в микросфероцит. В большинстве случаев заболевание наследуется аутосомно-доминантно. Распространенность его составляет 1 на 1000-4500.
У родственников 20% больных гематологические нарушения отсутствуют, что указывает либо на аутосомно-рецессивное наследование, либо на спонтанную мутацию (наблюдается сравнительно редко).
Наследственный микросфероцитоз обычно диагностируют в зрелом возрасте, но иногда он проявляется вскоре после рождения.
Основные проявления - анемия , спленомегалия и желтуха .
С выраженной желтухой связано прежнее название этого заболевания - семейная гемолитическая желтуха.
Желтуха обусловлена непрямой гипербилирубинемией, бывает непостоянной и, как правило, слабее выражена в раннем детском возрасте. Из-за высокого содержания билирубина в желчи часто образуются пигментные желчные камни , даже у детей.
В костном мозге возникает компенсаторная гиперплазия эритроидного ростка с распространением красного костного мозга в диафизы длинных трубчатых костей, реже - с развитием экстрамедуллярного кроветворения . Очаги кроветворения иногда обнаруживаются на рентгенограмме грудной клетки в виде паравертебральных объемных образований. Регенераторные возможности костного мозга в 6-8 раз превышают обычную для этого заболевания скорость распада эритроцитов, поэтому анемия , как правило, бывает легкой или умеренной, а у людей, не страдающих другими заболеваниями, может и вовсе отсутствовать. Время от времени возникают апластические кризы , спровоцированные инфекцией, обычно парвовирусной .
Спленомегалия наблюдается почти всегда. Во время системных инфекций интенсивность гемолиза может увеличиваться, что приводит к дальнейшему увеличению селезенки.
Иногда возникают хронические язвы ног - такие же, как при серповидноклеточной анемии .
Характерное изменение эритроцитов - микросфероцитоз . В мазке крови микросфероциты имеют вид мелких клеток без центрального просветления ( рис. IV. 10 ). Средний эритроцитарный объем обычно в норме или слегка снижен, а средняя концентрация гемоглобина в эритроците увеличена до 350-400 г/л.
Количественным показателем сферичности эритроцитов служит их осмотическая стойкость ( рис. 109.1 ). Поскольку у микросфероцитов снижено отношение площади поверхности к объему, они способны вместить меньше воды и гемолизируются в гораздо менее гипотоничных растворах, чем нормальные эритроциты. Пока содержание микросфероцитов не превышает 1-2%, результаты этого исследования остаются в пределах нормы.
Другой характерный признак наследственного микросфероцитоза - еще большее снижение осмотической стойкости эритроцитов после инкубации крови в течение 24 ч при 37 градусах по С. Оценивают также спонтанный гемолиз - число эритроцитов, разрушившихся после инкубации крови в течение 48 ч. При наследственном микросфероцитозе он достигает 10-50%, а у здоровых людей не превышает 4%. Спонтанный гемолиз микросфероцитов резко снижается, если перед инкубацией добавить в кровь глюкозу.
Генетические дефекты при наследственном микросфероцитозе затрагивают белки цитоскелета эритроцитов, преимущественно те из них, которые связывают цитоскелет с мембраной.
Почти у всех больных обнаружена выраженная недостаточность спектрина , лишь в части случаев обусловленная наследственными дефектами самого спектрина. Примерно у каждого второго больного выявлены мутации гена анкирина - белка, соединяющего трансмембранный белок полосы 3 со спектрином ( рис. 109.2 ). Недостаточность анкирина наследуется аутосомно-рецессивно или аутосомно-доминантно; аутосомно-рецессивное наследование встречается реже, но анемия при нем тяжелее.
У четверти больных обнаружены мутации гена белка полосы 3 . Недостаточность этого белка наследуется аутосомно-доминантно и приводит к легкой анемии .
У большинства из оставшейся четверти больных выявлены мутации гена спектрина , нарушающие либо синтез цепей спектрина, либо самосборку его гетеродимеров. Недостаточность альфа-цепи спектрина наследуется аутосомно-доминантно и обычно протекает легко. Недостаточность бета-цепи спектрина - тяжелое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.
Дефекты белков цитоскелета приводят к тому, что мембрана эритроцитов утрачивает стабильность и ее участки отщепляются. Эритроцит превращается в микросфероцит, не способный к деформации. Микросфероциты не могут пройти через красную пульпу селезенки, в особенности протиснуться через щели в стенках ее синусов. Оказавшись в условиях гипоксии , в которых невозможно поддерживать метаболизм, микросфероциты теряют еще часть мембраны. В результате в крови появляется субпопуляция совершенно круглых эритроцитов.
При диагностике прежде всего исключают аутоиммунную гемолитическую анемию . Для нее характерна положительная прямая проба Кумбса , в то время как анемия и спленомегалия у родственников больного указывают на наследственный микросфероцитоз.
Микросфероциты наблюдаются также при гемолизе , вызванном спленомегалией у больных циррозом печени , при клостридиальных инфекциях и укусах некоторых змей (вследствие действия фосфолипаз на мембрану).
Единичные микросфероциты обнаруживают при многих гемолитических анемиях , в особенности при недостаточности Г-6-ФД .
Спленэктомия устраняет анемию, но не морфологический дефект эритроцитов. Операционный риск низкий. Срок жизни эритроцитов после спленэктомии нормализуется полностью или почти полностью. Если же гемолиз сохраняется, значит, у больного есть добавочная селезенка или ему поставлен неверный диагноз.
Наследственный микросфероцитоз может осложниться желчнокаменной болезнью , а также апластическими и гемолитическими кризами , поэтому спленэктомия показана всем больным, у которых заболевание проявляется клинически.
Нельзя проводить холецистэктомию без спленэктомии, так как результатом может стать образование камней во внутрипеченочных желчных протоках.
У детей до 4 лет спленэктомия нежелательна в связи с высоким риском тяжелых инфекций, вызванных инкапсулированными грамположительными бактериями.
Всем больным, которым предстоит спленэктомия, проводят иммунизацию пневмококковой вакциной. С профилактической целью при гемолизе назначают фолиевую кислоту , 1 мг/сут внутрь.
См. ЭРИТРОЦИТОЗ; ЭЛИПТОЦИТОЗ; СФЕРОЦИТОЗ; ОВАЛОЦИТОЗ:ГЕНЕТИКА
Смотрите также:
