Эритремия: диагностика
Специфичных хромосомных аномалий не найдено. Многообразие клинических проявлений и гиперплазия всех трех ростков кроветворения сближают ее с другими миелопролиферативными заболеваниями. Характерна преимущественная гиперплазия эритроидного ростка. При высоком уровне гемоглобина или высоком гематокрите важно установить давность повышения показателей, для чего следует изучить результаты предыдущих анализов крови. Как известно, уровень гемоглобина и гематокрит определяются объемом циркулирующих эритроцитов и ОЦК .
Для того чтобы исключить влияние колебаний ОЦК на результаты анализа, необходимо определить объем циркулирующих эритроцитов. Это позволяет отличить абсолютный эритроцитоз от относительного, причиной которого служит уменьшение объема плазмы (что наблюдается, в частности, при синдроме Гайсбека ).
Важность этого анализа в дифференциальной диагностике эритроцитозов переоценить невозможно. При эритремии , в отличие от эритроцитозов , вызванных избыточной продукцией эритропоэтина, объем плазмы часто повышен. Из-за этого уровень гемоглобина и гематокрит возрастают меньше, чем объем циркулирующих эритроцитов. Более того, у некоторых больных эритремией уровень гемоглобина и гематокрит могут вообще оказаться в пределах нормы. На самом же деле почти у всех таких больных объем циркулирующих эритроцитов повышен (особенно при спленомегалии ). Незнание этого факта приводит к тому, что истинная причина тромбозов печеночных и воротной вен у больных с так называемыми "неидентифицируемыми миелопролиферативными заболеваниями" остается неустановленной.
Единственный надежный метод определения объема циркулирующих эритроцитов - изотопное разведение с использованием собственных эритроцитов больного, меченных 51Cr. Никакие расчеты, основанные на измерении ОЦК и гематокрита, недопустимы. Пробы крови начинают забирать не раньше чем через 90 мин после введения меченых эритроцитов. Это время требуется для равномерного распределения меченых эритроцитов в организме, что является необходимым условием для получения точного результата ( табл. 111.2 ).
После того как наличие эритроцитоза доказано, необходимо установить его причину. Повышенный уровень эритропоэтина свидетельствует либо об избыточной продукции этого гормона, либо о гипоксии. Поэтому следующим шагом является КТ брюшной полости в поисках патологии почек и печени и исследование функции внешнего дыхания.
Нормальный уровень эритропоэтина не позволяет исключить гипоксию как причину эритроцитоза. Отличить эритремию от обусловленного гипоксией эритроцитоза можно с помощью определения ГАК : при эритремии SaO2 находится в пределах нормы. В то же время нормальное SaO2 не исключает гемоглобинопатий с повышенным сродством гемоглобина к кислороду как причины эритроцитоза. При подозрении на гемоглобинопатию важно изучить результаты предыдущих анализов крови и обследовать родственников больного. Ввиду отсутствия характерных хромосомных аномалий в диагностике эритремии руководствуются клиническими данными.
Диагностические критерии перечислены в табл. 111.3 . Следует подчеркнуть, что эти критерии позволяют устанавливать диагноз лишь с большей или меньшей долей вероятности. В некоторых случаях истинная причина эритроцитоза становится явной только с течением времени. Тем не менее сомнения в диагнозе не должны препятствовать началу лечебных мероприятий.
Другие лабораторные исследования, которые применяются в дифференциальной диагностике эритроцитозов, - подсчет числа эритроцитов, определение среднего эритроцитарного объема и построение эритроцитометрической кривой. Микроциты выявляют только в трех случаях:
- при гетерозиготной бета-талассемии ,
- эритроцитозе , обусловленном гипоксией , и
- эритремии.
При гетерозиготной бета-талассемии ширина эритроцитометрической кривой не меняется, а при эритроцитозе, обусловленном гипоксией, и эритремии - увеличивается.
По техническим причинам приготовить качественный мазок крови при эритроцитозе практически невозможно, но и морфология лейкоцитов и тромбоцитов при эритремии не несет какой-либо диагностической информации. В то же время наличие нейтрофильного лейкоцитоза или тромбоцитоза - свидетельство в пользу эритремии. Кроме того, при эритремии часто повышаются активность ЩФ лейкоцитов и сывороточная концентрация мочевой кислоты . Возможно также повышение уровня витамина В12 и В12-связывающей способности сыворотки.
Изменения костного мозга при эритремии неспецифичны. Поэтому, несмотря на то внимание, которое в свое время уделялось пункции и трепанобиопсии костного мозга, роль этих исследований сводится к дифференциальной диагностике эритремии с другими заболеваниями (например, с сублейкемическим миелозом ).
Наличие при эритроцитозе хромосомных аномалий, в частности трисомии по 8-й или трисомии 9-й хромосомам либо делеции в 20q , безусловное свидетельство его опухолевой природы. Отсутствие хромосомных аномалий не позволяет исключить эритремию.
Поскольку эритремию нельзя диагностировать лишь по клиническим проявлениям, доказали свою полезность критерии, выработанные Национальной исследовательской группой по эритремии, хотя иногда все же приходится довольствоваться диагнозом идиопатического эритроцитоза.
Большие критерии:
- А1 - увеличение объема циркулирующих эритроцитов , определенного с помощью 51Сre, более чем на 25%.
- А2 - отсутствие причин для вторичного эритроцитоза (особенно гипоксемии).
- A3 - пальпируемая селезенка .
- А4 - маркеры клональности (пока не применяются).
Малые критерии:
- В1 - тромбоцитоз свыше 400000 1/мкл .
- В2 - нейтрофильный лейкоцитоз свыше 10000 1/мкл .
- ВЗ - увеличение селезенки по данным инструментальных исследований (интерпретировать с осторожностью).
- В4 - сниженный уровень эритропоэтина или типичный характер роста эритроцитарных бурстобразующих единиц (трудоемкий, плохо стандартизованный, малодоступный метод, результаты неспецифичны для эритремии).
Диагноз эритремии устанавливается при наличии критериев:
- А1 в сочетании с А2 и A3 или А4 либо
- А1 в сочетании с А2 и двумя любыми критериями из категории В.
II. Лабораторные и инструментальные исследования:
- Объем циркулирующих эритроцитов при гематокрите ниже 60% (если гематокрит выше, объем циркулирующих эритроцитов всегда увеличен) определяют с помощью изотопного разведения с использованием собственных эритроцитов больного, меченных 51Cr. При ожирении объем циркулирующих эритроцитов занижен, так как жировая ткань содержит мало сосудов. Поскольку объем плазмы, измеряемый с помощью альбумина, меченного 125I, изменяется независимо от объема циркулирующих эритроцитов, их следует определять раздельно, не полагаясь на расчет по гематокриту. Только в этом случае можно отличить абсолютный эритроцитоз от относительного, вызванного перераспределением эритроцитов или уменьшением объема плазмы. Последнее встречается при тканевой гипоксии , переливаниях крови , лечении препаратами эритропоэтина и анаболическими стероидами .
- Общий анализ крови. В отсутствие дефицита железа эритроциты нормоцитарны и нормохромны. Анизоцитоз и пойкилоцитоз появляются при развитии миелофиброза . Иногда повышается уровень гемоглобина F. У двух третей больных уже в момент диагностики имеется нейтрофильный лейкоцитоз (12000-25000 1/мкл) с небольшим сдвигом формулы, у стольких же больных - базофилия . Количество тромбоцитов обычно составляет 450000-800000 1/мкл, часто они изменены.
- Снижение уровня эритропоэтина используется в качестве малого критерия эритремии, хотя и не позволяет надежно отличить эритремию от вторичного эритроцитоза , поскольку продукция эритропоэтина падает, а катаболизм его возрастает при увеличении объема циркулирующих эритроцитов независимо от причины. Более того, нормальный уровень эритропоэтина часто встречается при эритроцитозе, вызванном нетяжелой гипоксемией. Если исходный уровень эритропоэтина неизвестен, из-за большого разброса (4-26 МЕ/мл) даже его шестикратное повышение может не выйти за пределы нормы.
- УЗИ брюшной полости используют для исключения болезней печени и почек как причины эритроцитоза и для определения размеров селезенки.
- Активность ЩФ нейтрофилов повышена (у 70% больных) или нормальна. В 35% случаев повышен уровень витамина В12 , в 75% увеличена В12-связывающая способность сыворотки (в основном за счет транскобаламина III ). Ранее эти показатели относились к малым критериям.
- Исследование костного мозга про водят лишь при клинических испытаниях, в научных целях, а также при качественных изменениях течения болезни.
Иммунные нарушения обнаруживают у 30% больных эритремией.
III. Дифференциальный диагноз проводится с другими миелопролиферативными заболеваниями (особенно если уровень гемоглобина снижен из-за кровопотери), относительными и вторичными эритроцитозами . Прежде всего исключают артериальную гипоксемию , уменьшение объема плазмы и болезни почек . Ошибочная диагностика сублейкемического миелоза у больных эритремией более опасна, чем развитие миелофиброза .
