Абсцесс печени
В печени абсцессы развиваются особенно часто. Олтмейер с соавт. (Altemeier W.А. et al., 1973) проанализировали 540 случаев абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства за двенадцатилетний период. На долю абсцессов органов брюшной полости приходилось 26%, из них половину составляли абсцессы печени. Они бывают одиночными и множественными. Их причиной может быть как гематогенное распространение инфекции, так и переход воспаления с прилежащих анатомических структур брюшной полости.
Раньше самой частой причиной абсцесса печени был перфоративный аппендицит , в настоящее время - воспаление желчных путей . Еще одна причина - гнойный пилефлебит - связана с распространением инфекции из очагов в брюшной полости.
Самый частый симптом - лихорадка . Могут наблюдаться озноб , отсутствие аппетита , похудание , тошнота и рвота . Возможна боль в правом подреберье , при физикальном исследовании в этой области могут отмечаться напряжение мышц передней брюшной стенки , положительный симптом Ортнера и даже симптом Щеткина-Блюмберга . Иногда наблюдаются увеличение печени и желтуха . Однако все эти признаки поражения печени встречаются лишь в половине случаев. Единственным проявлением абсцесса, особенно у пожилых, может быть лихорадка . При лихорадке неизвестного происхождения всегда проводят обследование брюшной полости, обращая особое внимание на правое подреберье.
При лабораторных исследованиях чаще всего отмечают лишь повышение активности ЩФ (90% случаев). Другие биохимические показатели функции печени могут оставаться в пределах нормы. В 50% случаев обнаруживают повышение уровня билирубина в сыворотке, а в 48% - повышение активности АсАТ . Возможны лейкоцитоз (77%), анемия , обычно нормоцитарная нормохромная (50%), и гипоальбуминемия (33%). У трети больных отмечается бактериемия .
Абсцесс печени иногда можно заподозрить при рентгенографии грудной клетки - в первую очередь при обнаружении высокого стояния правого купола диафрагмы , а также затемнения в области базальных сегментов правого легкого и правостороннем плевральном выпоте .
Наиболее информативны УЗИ, КТ, сцинтиграфия с меченными 111In лейкоцитами, сцинтиграфия с 676а, а в некоторых случаях - МРТ. Иногда требуются несколько разных исследований.
В полости абсцесса могут встречаться различные микроорганизмы.
Если абсцесс развился вследствие воспаления желчных путей , в его содержимом обычно находят аэробных энтеробактерий и энтерококков . Анаэробы , как правило, не встречаются (если только не было операции).
Если же причиной абсцесса была инфекция органов брюшной полости или инфекция органов таза , обычно находят смешанную анаэробную (как правило, Bacteroides fragilis ) и аэробную микрофлору.
Абсцессы, образовавшиеся вследствие гематогенного распространения инфекции, обычно содержат микроорганизмы лишь одного вида - как правило, Staphylococcus aureus или комплекс Streptococcus intermedius .
Абсцессы печени могут вызываться Candida spp. , обычно на фоне фунгемии у больных, получающих противоопухолевую химиотерапию . Часто они возникают, когда уровень нейтрофилов возвращается к норме.
Может встретиться и амебный абсцесс печени . Поскольку при амебиазе серологические исследования положительны более чем в 95% случаев, отрицательный результат позволяет исключить диагноз.
ЛЕЧЕНИЕ. Основой лечения остаются вскрытие и дренирование, а также чрескожное катетерное дренирование абсцесса. Однако растет интерес и к методам консервативного лечения. Для эмпирической терапии используют те же антимикробные средства, что и при перитоните . Ее лучше начинать после взятия содержимого абсцесса для посева. При получении результатов микроскопического и бактериологического исследования лечение корректируют.
В отсутствие полного дренирования абсцесса необходима более длительная антимикробная терапия.
При сравнении результатов чрескожного дренирования и хирургического удаления оказалось, что в первом случае срок госпитализации был в среднем почти в 2 раза больше, при этом продолжительность лихорадочного периода и летальность были примерно одинаковы.
Хирургическое вмешательство предпочтительнее при множественных крупных абсцессах, а также при вязком содержимом абсцесса, которое может закупорить катетер. Кроме того, операция показана при сопутствующей хирургической патологии (например, заболеваниях желчных путей ) и при сохранении клинических проявлений абсцесса печени на протяжении 4-7 сут на фоне чрескожного дренирования.
Несмотря на лечение, летальность при абсцессе печени достаточно высока и в среднем составляет 15%.
При грибковом абсцессе печени обычно назначают длительный курс амфотерицина В . В последнее время появились сообщения об эффективности поддерживающей терапии флуконазолом после курса амфотерицина В .
Смотрите также:
