Гипероксалурия и оксалоз
Щавелевая кислота образуется главным образом при окислении глиоксиловой и (в меньшей степени) аскорбиновой кислоты ( рис. 133.8 ). Глиоксиловая кислота является продуктом окисления гликолевой кислоты в пероксисомах . Источник гликолевой кислоты неизвестен. Основными экзогенными источниками щавелевой кислоты служат шпинат и ревень. В организме человека щавелевая кислота не метаболизируется и выводится с мочой в виде оксалатов. Оксалат кальция плохо растворим и откладывается в почках и суставах.
При дефиците пиридоксина (кофермент аланинглиоксилатаминотрансферазы ; рис. 133.8 ), отравлении этиленгликолем , потреблении больших доз витамина С , после введения анестетика метоксифлурана (который прямо окисляется в щавелевую кислоту), а также при воспалительных поражениях кишечника и после обширных резекций кишечника (энтеральная гипероксалурия) развивается вторичная гипероксалурия. При употреблении растительных продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты (например, щавеля) возникает острая гипероксалурия, которая может оказаться смертельной. Смертельная доза щавелевой кислоты составляет 5-30 г. Отложение оксалата кальция в тканях сопровождается гипокальциемией , некрозом печени , почечной недостаточностью , сердечными аритмиями и другими тяжелыми осложнениями.
Первичная гипероксалурия - редкая наследственная патология, при которой в организме накапливается большое количество оксалатов. Различают два ее типа. Отложение оксалата кальция в паренхиматозных органах называется оксалозом .
Первичная гипероксалурия типа I - наиболее частая форма первичной гипероксалурии. Ее причиной служит недостаточность аланинглиоксилатаминотрансферазы , которая экспрессируется только в пероксисомах печени и коферментом которой служит пиридоксин (витамин В6) . В отсутствие этого фермента глиоксиловая кислота , не превращающаяся в глицин , поступает в цитозоль, где окисляется в щавелевую кислоту ( рис. 133.8 ). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу . Ген аланинглиоксилатаминотрасферазы расположен на длинном плече хромосомы 2 . У больных с этой патологией обнаружено несколько его мутаций. Наиболее частая мутация приводит к экспрессии фермента не в пероксисомах, а в митохондриях. При определении in vitro активность аланинглиоксалатаминотрансферазы в таких случаях достигает таковой у облигатных гетерозигот. Однако активность фермента in vivo оказывается сниженной. Этот дефект выявлен примерно у 30% больных с гипероксалурией типа I.
Заболевание может проявиться в разном возрасте, но чаще всего клинические симптомы возникают у детей до 5 лет и примерно в 10% случаев - на первом году жизни ( неонатальная оксалурия ). Первые симптомы связаны с образованием камней в почках и нефрокальцинозом . Почечная колика или бессимптомная гематурия постепенно нарушает функцию почек, что приводит к задержке роста и уремии . Без лечения большинство больных не доживают до 20 лет, погибая от ХПН . В редких случаях развивается острый артрит , который можно принять за подагру , поскольку при гипероксалурии типа I одновременно возрастает содержание и мочевой кислоты. Описаны и поздние формы заболевания, проявляющиеся в зрелом возрасте.
Самый важный лабораторный признак этой патологии - резко повышенная экскреция оксалатов с мочой (в норме 10-50 мг/сут). Наличие в осадке мочи кристаллов оксалатов мало помогает диагностике, поскольку такие кристаллы часто обнаруживаются и у здоровых лиц. Экскреция гликолевой и глиоксиловой кислот с мочой повышена. Диагноз можно подтвердить путем определения активное? фермента в биоптатах печени.
Медикаментозное лечение чаще всего оказывается безуспешным. В ряде случаев уровень оксалатов в моче снижается после введения больших доз пиридоксина . Пересадка почки при ХПН не улучшает прогноз, поскольку и в пересаженной почке развивается оксалоз. Одновременная пересадка печени и почки значительно снижала содержание оксалатов в плазме и моче. Такая пересадка может быть наиболее эффективным методом лечения гипероксалурии типа I.
Тонкоигольная биопсия печени с определением активности аланинглиоксилатаминотрансферазы или анализ ДНК в биоптатах ворсин хориона позволяет устанавливать диагноз пренатально.
Первичная гипероксалурия типа II ( L-глицериновая ацидурия ). Эта редкая патология обусловлена недостаточностью ферментного комплекса D-глицератдегидрогеназы/глиоксалатредуктазы ( рис. 133.8 ), что приводит к накоплению двух промежуточных продуктов - гидроксипирувата (кетокислотное производное серина) и глиоксиловой кислоты . Оба этих соединения под действием ЛДГ превращаются соответственно в L-глицериновую кислоту и щавелевую кислоту . Повышенный риск данной патологии характерен для индейцев племени Оджибва из Манитобы.
Клинические признаки гипероксалурии типа II и I одинаковы. Почечнокаменная болезнь , проявляющаяся почечной коликой и гематурией , развивается у детей до 2 лет. Однако ХПН у таких больных не наблюдалась. В моче помимо высокого уровня оксалатов содержится большое количество L-глицериновой кислоты (которая в норме отсутствует). Экскреция гликолевой и глиоксиловой кислот не повышена. Присутствие L-глицериновой кислоты в моче без повышения экскреции гликолевой и глиоксиловой кислот отличает это состояние от гипероксалурии типа I.
Эффективные методы лечения неизвестны.
Смотрите также:
