Синдром Тернера: клинические проявления
В большинстве случаев синдром Тернера удается распознать уже у новорожденных по характерному отеку тыльной стороны кистей и стоп и свободным складкам на затылке . Масса тела и рост ребенка обычно снижены . Клинические проявления включают крыловидные складки на шее , низкую линию роста волос на затылке , маленькую нижнюю челюсть , оттопыренные уши , складки эпиканта , готическое небо , широкую грудную клетку с далеко расставленными сосками , О-образное искривление рук и чрезмерно выпуклые ногти . Нередко синдром Тернера диагностируют лишь в подростковом возрасте по отсутствию вторичных половых признаков . Иногда выявляются только низкорослость и пороки сердца . Замедление роста , начинающееся в грудном возрасте или несколько позже, становится все более выраженным, приводя к значительному снижению окончательного роста. Половое развитие в ожидаемом возрасте не происходит . Средний рост взрослых больных - 143-147 см (в США и большинстве европейских стран составляет 143-144 см, в Аргентине - всего 140 см, в Скандинавских странах - 147 см) ( рис. 176.1 ). Рост больных зависит от среднего роста родителей. Для девочек с синдромом Тернера существуют специальные карты роста.
Для синдрома Тернера характерна патология многих органов. Кардиологические исследования, включая ЭхоКГ, в 30-50% случаях обнаруживают двустворчатый аортальный клапан без стеноза ; позднее это может приводить к расширению корня аорты . К более редким порокам относятся коарктация аорты (20%), стеноз аортального клапана , пролабирование митрального клапана и нарушение венозного оттока из легких . При исследовании 170 женщин с синдромом Тернера в Дании пороки сердца были выявлены у 38% больных с кариотипом 45,X и только у 11% с мозаичной Х-моносомией. Чаще всего отмечались пороки аортального клапана и коарктация аорты. У больных с крыловидными складками на шее (независимо от наличия известных синдромов) имелись нарушения сердечно-сосудистой системы . У таких больных коарктация аорты обнаруживалась гораздо чаще, чем у женщин без крыловидных складок. У всех больных независимо от результатов первого обследования в подростковом возрасте и, тем более, перед планированием беременности необходимо повторно оценивать состояние сердечно-сосудистой системы. Регулярное измерение АД показано даже в отсутствие сердечных или почечных нарушений, но особенно при подозрении на расширение корня аорты.
У 25-30% больных (и 50% с кариотипом 45,X ) при УЗИ обнаруживаются пороки развития почек . К наиболее серьезным из них относятся тазовая почка , подковообразная почка , удвоение системы собирательных трубочек , полное отсутствие одной почки и обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента . Столь же часто наблюдается идиопатическая артериальная гипертония . Раньше при УЗИ находили значительное возрастание процента невыявляемости яичников, начиная с грудного и до позднего детского возраста. Однако в последующих проведенных в Италии популяционном (n=142) и проспективном n=38) исследованиях такой возрастной зависимости подтвердить не удалось: яичники обнаруживались у 27-46% больных независимо от возраста, у 76% - с мозаичным кариотипом и у 26 % - с кариотипом 45,X.
Половое развитие, как правило, отсутствует , но у 10-20% девочек спонтанно развиваются молочные железы и у немногих появляются менструальные циклы. Известны даже случаи беременности у больных с синдромом Тернера и спонтанными менструациями. У некоторых из таких женщин отмечалась преждевременная менопауза , а также высокий риск спонтанных абортов и трисомии 21 у потомства. Три беременности у женщины с кариотипом 45,Х/46,Хr(Х) , получавшей заместительную гормональную терапию, завершились рождением здорового мальчика с кариотипом 46,XY , спонтанным абортом и рождением девочки с синдромом Тернера и кариотипом 45,Х/46,Хr(Х) .
У 30-50% больных в крови присутствуют антитела к йодидпероксидазе или тиреоглобулину . Частота обнаружения таких антител с возрастом увеличивается. У 10-30% пациенток имеются аутоиммунные заболевания щитовидной железы с зобом или без него. С возрастом увеличивается также частота нарушений углеводного обмена - снижение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность . Однако явный сахарный диабет типа 2 развивается лишь в редких случаях. В подростковом возрасте независимо от ИМТ и кариотипа больных отмечается повышенный уровень холестерина .
Описаны случаи воспалительного поражения толстой кишки ( болезнь Крона и неспецифический язвенный колит ), кровотечений из ЖКТ вследствие нарушений мезентериального кровообращения и замедление времени опустошения желудка .
На боковой рентгенограмме грудной клетки можно обнаружить аномалии грудины. Вальгусная деформация локтевых суставов обычно не имеет клинического значения. Примерно у 10% девочек подросткового возраста наблюдается сколиоз . Глазные признаки включают дисгенезию переднего сегмента глаз и кератоконус . С возрастом становятся все более заметными пигментные невусы . Иновда наблюдаются гипергидроз , нижнечелюстной валик и гнездная алопеция .
Примерно у 75% больных имеется рецидивирующий двусторонний средний отит . С возрастом нарастает частота нейросенсорных нарушений слуха . Плохая координация движений , неумение ходить до 15-месячного возраста и ранние трудности с речью заставляют заподозрить задержку развития , хотя интеллект у большинства больных в норме. Однако при синдроме Тернера с кариотипом 45,Х/46,Хr(Х) отмечается умственная отсталость , кольцевидная хромосома не инактивируется, в результате функционируют обе Х-хромосомы. Среди больных зрелого возраста чаще, чем в общей популяции, встречаются случаи плохой ориентации в пространстве . Все это свидетельствует об импринтинге Х-сцепленного локуса , влияющего на когнитивные функции . Больные с кариотипом 45.Х, у которых Х-хромосома имеет отцовское происхождение, значительно лучше приспосабливаются к окружающим условиям и обладают лучшими вербальными и моторными навыками, чем больные с материнской Х-хромосомой.
Частота выявления мозаицизма в значительной мере зависит от используемой методики. Применение FISH и ПЦР повысило выявляемость мозаицизма до 60-74%.
Мозаицизм с участием Y-хромосомы встречается в 5% случаев. Популяционное исследование 114 женщин в Дании (от 14 до 40 лет), проведенное с помощью ПЦР с использованием пяти разных праймеров, обнаружило материал Y-хромосомы в 12,2% случаев. Гонадобластома была выявлена у 7-10% таких больных. Поэтому современные рекомендации относительно необходимости профилактической гонадэктомии, даже в отсутствие признаков опухоли при МРТ или КТ, нуждаются в пересмотре. Локус гонадобластомы ( GBY ) картирован вблизи центромеры Y-хромосомы . Присутствия только одного локуса SRY недостаточно для повышения вероятности развития гонадобластомы. При тщательном исследовании 53 больных с синдромом Тернера методом ПЦР с использованием системы вмонтированных праймеров ни в одном случае не было обнаружено мозаицизма с небольшим количеством материала Y-хромосомы. При повторной ПЦР последовательность SRY на дистальном участке короткого плеча Y-хромосомы была выявлена только у 2 больных. Поэтому использование обычной ПЦР для выявления Y-хромосомы с целью оценки риска гонадобластомы вряд ли оправдано.
При мозаицизме 45,Х/46,ХХ все нарушения выражены в меньшей степени и встречаются реже. Низкорослость , наблюдаемая с той же частотой, что и при кариотипе 45,X , может быть единственным проявлением синдрома не считая недостаточности яичников ( рис. 176.1 ).
Смотрите также:
