Предполагаемые внутриутробные инфекции: диагностика
Группа инфекций TORCH включает врожденные токсоплазмоз , фетальный синдром краснухи , инфекции, вызнанные ЦМВ и ВПГ . Относят к ней и другие инфекции (например, сифилис ). Серологические тесты на некоторые инфекции группы TORCH малочувствителины. Для выявления ЦМВ и ВПГ используют культивирование или ПЦР , для диагностики сифилиса, токсоплазмоза и краснухи - серологические методы ( табл. 49.10 ).
В большинстве случаев предположения о внутриутробной инфекции не возникают, если мать не заболела в последние недели перед родами или сразу после них. В остальных случаях к моменту родов иммунный ответ уже не отражает острой инфекции, т.е, антитела IgM исчезают, а титр антител IgG становится постоянным. Определение антител IgM к многим возбудителям требует более сложных и менее доступных в практике методов, чем антител IgG, поэтому может давать ложноотрицательные или ложноположительные результаты.
Титр антител у новорожденных часто плохо поддается интерпретации, так как IgG плод получает трансплацентарно, а определение антител IgM технически сложно и не всегда доступно. Титры IgM к определенным возбудителям высокоспецифицны, но обладают средней чувствительностью. Для диагностики инфекций они неприменимы. Для диагностики некоторых внутриутробных инфекций (например, врожденный сифилис) используют сыворотки пары мать-ребенок. Диагностическое значение имеют более высокий титр антител IgG у новорожденного или его повышение на протяжении первых месяцев жизни. Общее количество в сыворотки крови пупочных сосудов IgM или IgA , которые через плаценту не проходят, и наличие у новорожденного IgM-ревматоидного фактора неспецифичны для какой либо из внутриутробных инфекций.
При инфекциях матери, тератогенное действие которых известно, необходимо УЗИ плода. При выявлении аномалий или внутриутробной задержки развития оправдано исследование крови плода. Кордоцентез дает возможность получить достаточно крови для определения общего количества IgM, титра антител IgM к предполагаемому возбудителю, для ПЦР или посева. Общее количество IgM диагностически значимо, так как в норме оно менее 5 мг%. Любое превышение этого уровня указывает на наличие внутриутробной инфекции, стимулирующей иммунную систему плода. В клинической практике доступны методы определения титров специфических IgM к ЦМВ , Т. pallidum , парвовирусу В19 и Toxoplasma gondii . Однако диагностическое значение определение титра IgM к тому или иному возбудителю имеет только при четком положительном результате. Отрицательный результат не исключает этиологической роли возбудителя.
В случаях, когда исследование сыворотки матери указывает на роль определенного возбудителя, иногда его удается выявить в околоплодных водах путем культивирования или с помощью ПЦР. Околоплодные воды для исследования получают с помощью амниоцентеза . Присутствие в околоплодных водах ЦМВ, Toxoplasma gondii или парвовируса свидетельствует об инфекции плода или ее высоком риске, но не обязательно влечет за собой тяжелые последствия. ВПГ и вирус varicеlla-zoster обнаруживаются в околоплодныл водах реже, ЦМВ , Toxoplasma gondii и парвовирус можно обнаружите в крови, по лученной путем кордоцентеза .
Парвовирус не поддается культивированию в культурах клеток, широко используемых в вирусологических лабораториях. Кроме того, у беременных при первичной инфекции этим возбудителем специфические IgM не выявляются. При подозрении на внутриутробную парвовирусную инфекцию определяют антитела IgP====I в сыворотке плода и ДНК возбудителя с помощью ПЦР в его крови или околоплодной жидкости. ПЦР применяется также в диагностике таких внутриутробных инфекциях, как токсоплазмоз , цитомегалия , герпетическая инфекция , краснуха , сифилис .
Диагноз цитомегалии, токсоплазмоза, врожденной краснухи, герпетической инфекции и врожденного сифилиса представляет определенные трудности, так как
1) клиническая картина этих инфекций во многом сходна и поначалу они неразличимы;
2) эти инфекции могут быть скрытыми;
3) у матерей инфекция часто бывает бессимптомной;
4) диагноз необходимо подтверждать лабораторными методами;
5) точная диагностика необходима, так как специфическая терапия токсоплазмоза, сифилиса и герпетической инфекции уменьшает риск необратимых изменений.
Для всех внутриутробных инфекций характерны внутриутробная задержка роста , изменения крови ( анемия , нейтропения , тромбоцитопения , геморрагические высыпания ), поражения глаз ( хориоретинит , катаракта , кератоконъюнктивит , глаукома , микрофтальм ), поражения ЦНС ( микроцефалия , гидроцефалия , внутричерепные кальцификаты ), поражения других органов и систем ( пневмония , миокардит , нефрит , гепатит с гепатоспленомегалией , желтуха ), неиммунная водянка . При подозрении на длительную внутриутробную инфекцию необходим специфический для каждой из возможных инфекций тест. Генерализованные цитомегалия , герпетическая и энтеровирусная инфекция сопровождаются поражением печени, поэтому необходимо определять биохимические показатели ее функции. Диагноз герпетического менингоэнцефалита у новорожденных подтверждается выделением вируса из СМЖ или из элементов высыпаний на коже, слизистой оболочке рта либо на конъюнктиве или определением его ДНК в тех же средах с помощью ПЦР.
Смотрите также:
