Немелкоклеточный рак легкого: лечение, стадия III
1. Комбинированное лечение. Раньше при III стадии ( табл. 8.1 ) обычно проводили операцию или лучевую терапию, причем эти методы лишь ненамного продлевали жизнь больных по сравнению с симптоматической терапией. На фоне облучения медиана выживаемости составляла 9 мес, до 2 лет доживали 10-15% больных, а до 5 лет - лишь 5% (при II IB стадии еще меньше). Клинические испытания выявили увеличение одно-, двух- и трехлетней выживаемости при сочетании химио- и лучевой терапии (с операцией или без нее), в разных работах двухлетняя выживаемость составляла от 25 до 40%. Несколько испытаний показали преимущество одновременной химио- и лучевой терапии перед последовательной.
В сочетании с лучевой терапией исследовались различные комбинации цитостатиков , наибольший опыт накоплен по использованию цисплатина и винбластина , а также цисплатина и этопозида . В некоторых клиниках их вытеснили новые схемы (например, карбоплатин и паклитаксел ; см. табл. 8.2 ), однако преимущество последних в комбинированном лечении пока не доказано.
В испытания по сочетанию химио- и лучевой терапии обычно включают больных в удовлетворительном состоянии, с небольшой потерей веса и минимальной выраженностью сопутствующих заболеваний. Однако комбинированное лечение возможно и во многих более тяжелых случаях. По данным кооперированного испытания, медиана выживаемости у таких больных составила 13 мес, что сопоставимо с результатами у менее тяжелых больных. Однако, как и следовало ожидать, отдаленные результаты у тяжелых больных были хуже.
Все чаще встречаются больные, у которых после комбинированного лечения рака легкого III стадии возникают метастазы в головной мозг: в 10-20% случаев они бывают единственным проявлением рецидива.
2. Неоадъюваитная (индукционная) химиотерапия с лучевой терапией или без нее способна уменьшить распространенность опухоли и сделать ее операбельной. Как показало Североамериканское испытание INT-0139, при стадии IIIA (N2) операция после одновременной химио- и лучевой терапии продлевает безрецидивный период, но повышает раннюю летальность и, по предварительным данным, не влияет на выживаемость.
3. Методика облучения (дозы, фракционирование, поля облучения) играет важную роль как при самостоятельной лучевой терапии, так и при комбинированном лечении. Объемное планирование способно уменьшить или предотвратить повреждение здоровой части легкого, что позволяет повысить дозу облучения. Гиперфракционирование (облучение 2-3 раза в сутки меньшими разовыми дозами) может быть эффективнее стандартного (1 раз в сутки), если не проводится химиотерапия. Однако в испытании RTOG 94-10 при одновременном проведении химиотерапии облучение 2 раза в сутки не показало преимуществ перед обычной схемой.
4. Одновременное и последовательное лечение. Ряд испытаний в США, в Европе и в Японии показали преимущество одновременной химио- и лучевой терапии перед последовательной. В японской работе наряду с облучением применялись митомицин , виндезин и цисплатин . Исследовательская группа по лучевой терапии (испытание RTOG 94-10) использовала винбластин и цисплатин в сочетании с облучением в суммарной очаговой дозе, равной 61 Гр за 6 нед; медиана выживаемости (17 мес по сравнению с 14 мес), а также двух- и трехлетняя выживаемость были достоверно выше при одновременной химио- и лучевой терапии.
5. План лечения следует разрабатывать индивидуально. В отсутствие клинических испытаний при подтвержденных метастазах в лимфоузлы (N2 или N3, табл. 7.1 ) показана одновременная химио- и лучевая терапия. В случае T4N0 ( табл. 7.1 ) возможна химиотерапия (с лучевой терапией или без нее) с последующей операцией.
6. Оценка эффекта. На фоне комбинированного лечения рентгенологические методы могут выявлять более или менее выраженное уменьшение размеров опухоли (полная ремиссия, частичная ремиссия или стабилизация), однако прогноз от этого не зависит; исключение составляет прогрессирование - тогда он крайне неблагоприятный. Возможно, более точные сведения будет давать ПЭТ .
Смотрите также:
