Рак предстательной железы: лечение на поздних стадиях
I. Операция. При обструкции шейки мочевого пузыря может помочь трансуретральная резекция опухоли, однако обычно бывает достаточно орхиэктомии.
II. Лучевая терапия используется по следующим показаниям:
- Отдельные болезненные метастазы в кости на фоне гормональной терапии.
- Боль внизу живота, обструкция мочевых путей, макрогематурия.
- Метастазы в забрюшинные лимфоузлы, вызывающие боль в пояснице, отек мошонки и ног.
Сдавление спинного мозга метастазом в позвоночник или эпидуральное пространство - частое и быстро прогрессирующее осложнение рака предстательной железы. Это неотложное состояние, в первые несколько часов необходимо сделать МРТ и начать лечение.
III. Гормональная терапия - основной вид лечения на поздних стадиях, если есть клинические проявления болезни. В бессимптомных случаях лечение, по-видимому, не продлевает жизнь и потому назначать его не обязательно. Варианты гормонального лечения - орхиэктомия, назначение аналогов гонадолиберина и антиандрогенов . В каждом случае симптоматический эффект достигается примерно у 80% больных. Часто наблюдается резкое улучшение, многие больные, прикованные к постели из- за боли в костях, возвращаются к сравнительно нормальной жизни.
- Орхиэктомия вызывает быстрое снижение уровня тестостерона. Это эффективное, но необратимое вмешательство. Орхиэктомия рекомендуется как основной метод лечения на поздних стадиях, особенно если больной не выполняет назначения или необходим быстрый эффект при сдавлении спинного мозга.
- Аналоги гонадолиберина, такие, как лейпрорелин и гозерелин , очевидно, не уступают в эффективности орхиэктомии. Их вводят каждые 3-4 мес (22,5 мг лейпрорелина или 10,8 мг гозерелина). Долгосрочное лечение этими препаратами обходится намного дороже орхиэктомии.
- Антиандрогены, по мнению некоторых специалистов, повышают эффективность аналогов гонадолиберина и ведут к небольшому, но достоверному увеличению выживаемости; впрочем, к таким результатам пришли не во всех испытаниях. Используется флутамид , 250 мг внутрь 3 раза в сутки, бикалутамид , 50 мг внутрь 1 раз в сутки, или другой антиандроген в сочетании с аналогом гонадолиберина (например, лейпрорелином, ежемесячно по 7,5 мг в/м). Целесообразность такого подхода изучают в крупных рандомизированных испытаниях.
- Прогестагены , например мегестрол , внутрь по 40 мг 4 раза в сутки.
- Средства, нарушающие синтез андрогенов ( кетоконазол , 400 мг 3 раза в сутки, или аминоглутетимид ), также способны вызвать ремиссию. Однако эти препараты дорогие и часто плохо переносятся. Более того, их эффект бывает сложно отделить от эффекта назначаемых одновременно глюкокортикоидов.
- Глюкокортикоиды ( преднизон , дексаметазон ) часто оказывают симптоматический эффект и могут даже снижать уровень ПСА .
- Ингибиторы 5альфа-редуктазы ( финастерид ) в сочетании с антиандрогенами проходят испытания при диссеминированном раке предстательной железы.
IV. Химиотерапия оказывает симптоматическое улучшение в 20-30% случаев. Чаще всего используют доцетаксел и эстрамустин , реже - цисплатин , фторурацил , винорельбин , гемцитабин , паклитаксел и митоксантрон . Преимущество полихимиотерапии перед монохимиотерапией не доказано.
V. Другие препараты:
- Золедроновая кислота , ежемесячно по 4 мг в/в за 15 мин, широко используется при метастазах в кости: она уменьшает боль, снижает риск переломов и других осложнений и увеличивает время до их развития.
- Хлорид стронция (89Sr) выделяет электроны и используется для уменьшения боли при метастазах в кости, устойчивых к гормональной терапии. Эффект длится около 6 мес, в первые 2 нед после в/в введения наблюдается угнетение кроветворения.
Смотрите также:
