Рак шейки матки: лечение, практические рекомендации
Точки A и В очень часто применяются при описании лечения рака шейки матки. Точка A расположена на 2 см проксимальнее и на 2 см латеральнее наружного маточного зева. Точка В расположена на 3 см латеральнее точки A.
Дисплазия шейки матки и рак in situ . Тактика лечения больных, у которых при цитологическом исследовании выявлены изменения плоского эпителия, схематично представлена на рис. 11.1 . Выполняют электрокоагуляцию, лазерную вапоризацию, криотерапию, петлевую электроэксцизию или конизацию шейки матки, а также экстирпацию матки.
При легкой дисплазии показаны наблюдение (в 57% случаев изменения регрессируют), электрокоагуляция, лазерная вапоризация или криотерапия.
Если у больных умеренной или тяжелой дисплазией шейки матки при кольпоскопии удается полностью осмотреть переходную зону, результаты цитологического и гистологического исследований совпадают, выскабливание канала шейки матки не выявляет патологии и нет подозрений на инвазивный рак , то проводят криотерапию, лазерную вапоризацию или электрокоагуляцию шейки матки.
В последнее время вместо криотерапии, лазерной вапоризации или электрокоагуляции шейки матки предпочитают выполнять петлевую электроэксцизию шейки матки. Она подразумевает иссечение переходной зоны под местной анестезией петлевым электродом, на который подается переменный ток (обычно более 1 МГц). Петлевую электроэксцизию шейки матки проводят только в том случае, если переходную зону удается полностью осмотреть при кольпоскопии.
Конизацию шейки матки выполняют при изменениях, которые не удается полностью осмотреть при кольпоскопии, а также при подозрении на аденокарциному in situ шейки матки.
Если у больной есть другие показания к экстирпации матки, выполняют абдоминальную экстрафасциальную (тип I) или влагалищную экстирпацию матки.
Одновременное проведение химио- и лучевой терапии. По сравнению с послеоперационной лучевой терапией одновременное проведение химио- и лучевой терапии снижает частоту прогрессирования на 30-50% и повышает трехлетнюю выживаемость на 10-15%.
Показания. Одновременное проведение химио- и лучевой терапии показано в следующих случаях:
- При раке шейки матки I-IIA клинических стадий и высоком риске прогрессирования (например, при метастазах в лимфоузлах или опухолевых клетках в краях резекции).
- При раке шейки матки IIB-IVA клинических стадий.
Схемы. Эффективны несколько комбинаций противоопухолевых средств, в которые входят цисплатин и фторурацил . Основные из них представлены ниже:
- Цисплатин, 40 мг/м2 в/в 1 раз в неделю в течение 6 нед (с фторурацилом или без него).
- Цисплатин, 50 мг/м2 в/в в 1-е и 29-е сутки, и фторурацил, 1000 мг/м2/сут в/в путем непрерывной инфузии в течение 4 сут начиная с 1-х и 29-х суток. В настоящее время исследуется эффективность проведения 4 курсов химиотерапии по этой схеме.
I клиническая стадия ( табл. 11.3 ):
- IA1 стадия. При глубине инвазии не более 3 мм, наибольшем размере патологического очага не более 7 мм, в отсутствие опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах возможна конизация шейки матки. Если сохранять детородную функцию не нужно, выполняют абдоминальную экстрафасциальную или влагалищную экстирпацию матки.
- IA2 стадия. Риск метастазов в лимфоузлы при этой стадии составляет 5-10%, поэтому больным показана модифицированная расширенная экстирпация матки (II тип).
- IB стадия. Риск метастазов в лимфоузлы при этой стадии достигает 15-25%, поэтому больным показана модифицированная расширенная (II тип) или расширенная (III тип) экстирпация матки с ревизией поясничных лимфоузлов. Если операция невозможна из-за сопутствующих заболеваний или первичная опухоль имеет большие размеры (обычно более 4 см), проводят лучевую терапию. При высоком риске прогрессирования (например, при метастазах в лимфоузлы) после операции проводят лучевую терапию. Одновременно в качестве радиосенсибилизирующего средства назначают цисплатин .
II клиническая стадия. Рак шейки матки IIA стадии лечат так же, как рак шейки матки IB стадии. При поражении параметрия (IIВ стадия) проводят лучевую терапию. Одновременно в качестве радиосенсибилизирующего средства назначают цисплатин.
IIB-III клинические стадии. При поражении параметрия (IIВ стадия), дистальной трети влагалища (IIIA стадия) и переходе на стенку таза (IIIB стадия) радикальная операция невозможна, поэтому больным показана радикальная сочетанная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе до 85 Гр на точку A. Одновременное назначение цисплатина в качестве радиосенсибилизирующего средства улучшает выживаемость.
IV клиническая стадия и прогрессирование рака шейки матки. Лечение местнораспространенного рака шейки матки обсуждается в гл. " Злокачественные опухоли женских половых органов: общие сведения ", обструкции мочевых путей - в гл. " Поражение почек у онкологических больных "). А также:
- Метастаз в нижнюю треть влагалища. Показана лучевая терапия или экзентерация малого таза.
- Экзентерация малого таза. Эту операцию выполняют при рецидивах рака шейки матки больным, которым на первом этапе проводилась лучевая терапия и распространение опухоли у которых ограничено мочевым пузырем и прямой кишкой. Послеоперационная летальность достаточно высока. Противопоказаниями к операции служат плохое общее состояние и метастазы рака шейки матки. Обструкция мочеточника , отек ноги и боль в зоне иннервации седалищного нерва свидетельствуют о переходе опухоли на стенку таза. Если при ревизии во время операции выявляют, что распространение опухоли больше предполагавшегося, операцию прекращают.
- Лучевая терапия. В самостоятельном виде или в сочетании с назначением радиосенсибилизируюших средств лучевая терапия иногда позволяет излечить рак шейки матки IVA стадии. Проводится дистанционная лучевая терапия в комбинации с внутриполостной или внутритканевой до суммарной очаговой дозы 85 Гр на точку A. Если лучевая терапия не позволяет излечить больную, показана экзентерация малого таза.
- Химиотерапия. Этот метод лечения используют при диссеминированном раке шейки матки, однако он не позволяет излечить больных. Лечение местнораспространенного (при неэффективности других методов лечения) и диссеминированного рака шейки матки проводят так же, как и лечение опухолей другой локализации с таким распространением. У 10-30% больных кратковременной ремиссии удается добиться при применении цисплатина , карбоплатина , паклитаксела , блеомицина и митомицина .
Смотрите также:
