Трофобластическая болезнь: лечение
Все трофобластические опухоли в отсутствие лечения неизменно приводят к смерти.
I. Недиссеминированные трофобластические опухоли. Отдаленные метастазы исключают по данным анамнеза, результатам физикального и лабораторных исследований, рентгенографии грудной клетки, сцинтиграфии, КТ.
- Хирургическое лечение. Опухолевую ткань эвакуируют из матки методом вакуум-аспирации на фоне введения окситоцина. После вакуум-аспирации проводят выскабливание полости матки. Больным старше 40 лет рекомендуют выполнять экстирпацию матки. У 80% больных после эвакуации пузырного заноса уровень ХГ в сыворотке в течение 8 нед нормализуется. Почти все эти больные считаются излеченными. До нормализации уровень ХГ в сыворотке определяют еженедельно.
- Лучевая терапия при недиссеминированных трофобластических опухолях не применяется.
- Химиотерапия. После эвакуации пузырного заноса уровень ХГ в сыворотке определяют еженедельно. Химиотерапию начинают сразу, если при гистологическом исследовании выявлена хориокарцинома, в течение 2 нед отмечается повышение уровня ХГ или в течение 3 нед он не меняется (плато), а также если выявлены метастазы или повышение уровня ХГ после нормализации в отсутствие других причин. Если уровень ХГ в сыворотке снижается, то химиотерапию не проводят. В прошлом лечение начинали, если нормализация уровня ХГ не происходила за определенный срок.
Схемы химиотерапии:
- Метотрексат - препарат выбора при недиссеминированных трофобластических опухолях. Существуют разные режимы введения, в частности следующие. Либо 40 мг/м2 в/м еженедельно. Или же 100 мг/м2 (в 250 мл физиологического раствора) в/в в течение 30 мин, или 200 мг/м2 (в 500 мл физиологического раствора) в/в в течение 12 ч; фолинат кальция , 15 мг внутрь или в/м каждые 12 ч, 4 введения, назначают через 24 ч после начала введения метотрексата.
- Дактиномицин применяют вместо метотрексата при почечной недостаточности , а также при неэффективности метотрексата. Дактиномицин назначают в дозе 0,5 мг/сут в/в струйно в течение 5 сут каждые 2 нед или в дозе 1,25 мг/м[5]в/в 1 раз в 2 нед.
II. Диссеминированные трофобластические опухоли.
- Хирургическое лечение. Вакуум-аспирацию и экстирпацию матки выполняют по тем же показаниям, что и при недиссеминированных трофобластических опухолях.
- Лучевая терапия в комбинации с химиотерапией показана при метастазах в печень и головной мозг.
- Химиотерапия - основа лечения диссеминированных трофобластических опухолей. Всех больных обследуют по плану, описанному в главах Трофобластическая болезнь: диагностика и Трофобластическая болезнь: классификация стадий и прогноз .
- Химиотерапия для группы низкого риска резистентности трофобластических опухолей к противоопухолевым средствам. Назначают метотрексат или дактиномицин , как при недиссеминированных трофобластических опухолях. При неэффективности метотрексата назначают дактиномицин, и наоборот.
- Химиотерапия для группы высокого риска резистентности трофобластических опухолей к противоопухолевым средствам. Показана полихимиотерапия по схемам EMA-CO или EMA-CE . Лучевую терапию применяют при метастазах в печень или головной мозг. Ниже представлены режимы лечения по этим схемам (не следует увеличивать интервалы между курсами без веской причины).
- Этопозид , 100 мг/м2 в/в в 1-е и 2-е сутки.
- Метотрексат , 100 мг/м2 в/в струйно, затем 200 мг/м2 путем в/в инфузии в течение 12 ч в 1-е сутки; фолинат кальция , 15 мг внутрь или в/м через 24 ч после начала введения метотрексата каждые 12 ч, 4 введения.
- Дактиномицин , 500 мкг (фиксированная доза) в/в струйно в 1-е и 2-е сутки.
- Циклофосфамид , 600 мг/м2 в/в на 8-е сутки.
- Винкристин , 1 мг/м2 (максимальная доза 2 мг) в/в струйно на 8-е сутки.
Следующий курс начинают с 15-х суток.
- Этопозид, 100 мг/м2 в/в в 1, 2 и 8-е сутки.
- Метотрексат, 100 мг/м2 в/в струйно, затем 1000 мг/м2 путем в/в инфузии в течение 12 ч в 1-е сутки; фолинат кальция, 30 мг внутрь или в/м через 32 ч после начала введения метотрексатакаждые 12 ч, 6 введений.
- Дактиномицин, 500 мкг (фиксированная доза) в/в струйно в 1-е и 2-е сутки.
- Цисплатин , 60 мг/м2 в/в на 8-е сутки на фоне предварительной инфузии жидкости.
Следующий курс начинают с 15-х суток.
Длительность лечения. Химиотерапия проводится, пока ХГ не перестает определяться в сыворотке в течение 3 нед подряд. Если уровень ХГ не меняется или повышается, меняют схему лечения.
Наблюдение:
- ХГ - единственный значимый маркер трофобластических опухолей. Уровень ХГ в сыворотке определяют еженедельно, до тех пор пока он не будет равен 0 в течение 3 нед подряд. Затем при трофобластических опухолях I-III стадий уровень ХГ определяют ежемесячно в течение года. При трофобластических опухолях IV стадии наблюдают в течение 2 лет. В продолжение всего периода наблюдения показана контрацепция.
- Ежемесячно до полной ремиссии проводят исследования, которые позволили визуализировать опухоль до химиотерапии.
III. Резюме. Пузырный занос удаляют, а затем еженедельно определяют содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке. В 80% случаев оно снижается в течение 8-10 сут после операции Т(1/2) - 24-36 ч). В дальнейшем больных обследуют ежемесячно. Повторная беременность не рекомендуется по крайней мере в течение 1 года. Если при выскабливании диагностирован деструирующий пузырный занос , показаны экстирпация матки и химиотерапия.
Хориокарцинома возникает после пузырного заноса (50% случаев), аборта , внематочной беременности , изредка - после нормальных родов .
При злокачественных опухолях трофобласта, как правило, назначают химиотерапию. При пузырном заносе ее применяют в тех случаях, когда содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке повышается или остается на одном и том же уровне либо выявляются метастазы.
Курсы химиотерапии повторяют до получения трех последовательных отрицательных результатов определения уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Впоследствии уровень бета-субъединицы ХГ измеряют ежемесячно в течение года. При высоком уровне бета-субъединицы ХГ в сыворотке, начале заболевания спустя 4 мес и позже после родов, метастазах в головной мозг или в печень, а также при неэффективности монохимиотерапии метотрексатом назначают полихимиотерапию.
Чаще всего используют комбинацию метотрексата , дактиномицина и циклофосфамида . Курсы химиотерапии проводят каждые 3 нед до тех пор, пока не будет достигнута полная ремиссия. Кроме того, применяют цисплатин , блеомицин и винбластин ; цисплатин , этопозид и блеомицин ; а также чередование этопозида , метотрексата и дактиномицина с циклофосфамидом и винкристином . Последняя схема высокоэффективна (выживаемость превышает 80%), менее токсична, чем метотрексат, дактиномицин и циклофосфамид, и считается в настоящее время методом выбора.
При метастазах в головной мозг и печень назначают облучение очагов поражения в сочетании с химиотерапией.
Длительные наблюдения показывают, что лечение трофобластической болезни не повышает риск осложнений у матери и плода при последующих беременностях .
Смотрите также:
