Хронический лимфолейкоз: лечение, практические рекомендации
Показания к началу лечения. ХЛЛ обычно течет доброкачественно. Бессимптомная болезнь без признаков прогрессирования лечения не требует. Начало химиотерапии определяется в основном не величиной лимфоцитоза, а скоростью прогрессирования болезни; достигать полной ремиссии также необязательно. Показания к началу химиотерапии следующие:
- Общие симптомы - лихорадка , проливной пот по ночам , потеря веса .
- Увеличение лимфоузлов, вызывающее сдавление органов или косметические дефекты.
- Неуклонный рост лимфоузлов, печени или селезенки.
- Стадии III и IV ( табл. 23.2 ).
- Аутоиммунная гемолитическая анемия или тромбоцитопения (используется монотерапия преднизоном ).
- Время удвоения абсолютного числа лимфоцитов менее 12 мес.
ХИМИОТЕРАПИЯ. Флударабин чаще, чем алкилирующие средства , вызывает полные и более длительные ремиссии, но на выживаемости это не сказывается. В лечении ХЛЛ используют следующие препараты:
I. Аналоги нуклеозидов . Если нужно быстро достичь стойкой ремиссии (например, для проведения высокодозной химиотерапии), лечение лучше начинать с флударабина . Важно помнить, что длительное лечение аналогами нуклеозидов вызывает тяжелый иммунодефицит , чреватый развитием оппортунистических инфекций и аутоиммунного гемолиза :
- Флударабин , 25-30 мг/м2/сут путем в/в инфузии с 1-х по 5-е сутки, каждые 4 нед.
- Кладрибин , 0,1 мг/кг/сут путем непрерывной в/в инфузии в течение 7 сут, или 0,14 мг/кг/сут путем в/в инфузии в течение 2 ч с 1-х по 5-е сутки, каждые 4-5 нед.
II. Алкилирующие средства сохраняют свое значение в качестве паллиативной терапии:
- Хлорамбуцил , 0,1 мг/кг/сут внутрь в течение 3-6 нед (в зависимости от переносимости), далее 2 мг/сут до достижения эффекта. Другая схема: 1530 мг/м2 внутрь 1 раз в 2-3 нед; при плохой переносимости дозу разделят и дают в течение 4 сут.
- Циклофосфамид , 2-4 мг/кг/сут внутрь в течение 10 сут, затем поддерживающее лечение в меньших дозах до достижения эффекта.
III. Моноклональные антитела применяют при устойчивости к химиотерапии:
- Алемтузумаб представляет собой гуманизированные моноклональные антитела к CD52 , который присутствует более чем на 95% зрелых лимфоцитов. Препарат активен главным образом в крови, костном мозге и селезенке; в лимфоузлах он действует хуже. Алемтузумаб используется при ХЛЛ , устойчивом к флударабину , частичная ремиссия достигается примерно у трети больных. Полная ремиссия бывает редко. Дозы - см. гл. " Противоопухолевые средства ". Побочные эффекты обусловлены выбросом цитокинов, иммуносупрессией и нейтропенией. При тяжелых реакциях на в/в введение препарат можно вводить п/к. Для профилактики оппортунистических инфекций используют ТМП/СМК и ацикловир .
- Ритуксимаб представляет собой химерные моноклональные антитела к CD20 (гл. " Противоопухолевые средства "). Схема, используемая при лимфомах (375 мг/м2 еженедельно в течение 4 нед), у леченных больных ХЛЛ малоэффективна. Однако повышение дозы и введение препарата 1-3 раза в неделю значительно усиливает его действие при минимальной токсичности. Как и в случае с алемтузумабом , полные ремиссии редки, но ритуксимаб меньше угнетает кроветворение и может применяться в схемах полихимиотерапии. Основное побочное действие - синдром выброса цитокинов - обычно бывает при первом введении.
IV. Полихимиотерапия позволяет добиться ремиссии у 70-95% нелеченных больных, в том числе полной у 20-65%. Во всех нижеперечисленных схемах и их модификациях рекомендуется профилактический прием ТМП/СМК и ацикловира :
- Флударабин и циклофосфамид . Проводят 6 курсов каждые 4 нед: флударабин, 25 мг/м2/сут в/в с 1-х по 3-й сутки; циклофосфамид, 250 мг/м2/сут в/в с 1-х по 3-й сутки. Полная ремиссия достигается у 30-50% больных.
- Флударабин и ритуксимаб . Проводят 6 курсов каждые 4 нед: флударабин, 25 мг/м2/сут в/в с 1-х по 5-е сутки; ритуксимаб, 375 мг/м2 в 1-е и 4-е сутки первого курса и в 1-е сутки остальных курсов. Полная ремиссия - у 50%.
- Флударабин , циклофосфамид и ритуксимаб . Проводят 6 курсов каждые 4 нед: флударабин, 25 мг/м2/сут в/в с 1-х по 3-й сутки; циклофосфамид, 250 мг/м2/сут в/в с 1-х по 3-й сутки; ритуксимаб, 375 мг/м2 накануне 1-го курса, далее - 500 мг/м2 в 1-е сутки каждого из последующих курсов. Полная ремиссия - у 65%.
- Пентостатин и циклофосфамид . Пентостатин (4 мг/м2 в/в) и циклофосфамид (600-900 мг/м2 в/в) вводят каждые 3 нед, всего 6 введений. Полная ремиссия - у 17% ранее леченных больных.
V. Резистентность к химиотерапии. Если в качестве 1-й линии использовались алкилирующие средства , назначают флударабин в виде монотерапии или с другими препаратами (см. выше). При устойчивости к флударабину назначают алемтузумаб , пентостатин с циклофосфамидом или монотерапию алкилирующими средствами. Если раньше флударабин был эффективен, можно использовать его в составе полихимиотерапии. Аллотрансплантация стволовых клеток при ХЛЛ используется сравнительно редко из-за пожилого возраста больных.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ рекомендуется лишь при сдавлении жизненно важных органов лимфоузлами и неэффективности химиотерапии. Облучение селезенки может временно уменьшать проявления гиперспленизма и даже оказывать системное действие, однако неясно, повышается ли выживаемость. Облучение всего тела пока остается экспериментальным методом лечения.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Спленэктомия применяется при аутоиммунной гемолитической анемии или аутоиммунной тромбоцитопении , если глюкокортикоиды не помогают или их не удается отменить. Она показана также при симптоматике, связанной со спленомегалией.
Смотрите также:
