Апластическая анемия: введение
Апластическая анемия, аплазия эритроидного ростка , миелодиспластические синдромы и миелофтиз - заболевания с одним общим признаком - гипорегенераторной анемией , вызванной поражением костного мозга ( рис. 59.4 ).
Апластическая анемия характеризуется отсутствием или значительным уменьшением числа клеток эритроидного , гранулоцитарно-моноцитарного и мегакариоцитарного ростков в костном мозге и панцитопенией . Кроветворение резко угнетено, о чем свидетельствует гистологическая картина костного мозга ( рис. IV.33 ), а также отсутствие или уменьшение в нем числа клеток, экспрессирующих CD34 ( стволовых кроветворных клеток ), и колониеобразующих единиц. Стволовые клетки утрачивают способность к пролиферации и дифференцировке, в результате чего резко сокращается образование клеток крови и их предшественников. В основе заболевания обычно лежит либо аутоиммунный процесс, либо приобретенный дефект стволовых клеток, либо и то, и другое. Другие причины - дефицит ростовых факторов и патология кроветворного микроокружения - встречаются редко и плохо изучены.
Заболеваемость апластической анемией в развитых странах составляет 5-10 на 1 млн в год. В США ежегодно выявляют примерно 1000 новых случаев.
Апластическая анемия может развиться в любом возрасте, но чаще болеют люди 15-30 лет и старше 60 лет. Женщины и мужчины болеют одинаково часто. В Азии апластическая анемия распространена шире, чем в Европе и Северной Америке, особенно - среди молодых людей.
Апластическая анемия проявляется панцитопенией . Характерно снижение числа ретикулоцитов. При исследовании костного мозга обнаруживается аплазия или тяжелая гипоплазия - число клеток не превышает 10% от нормы.
Апластическая анемия возникает вследствие поражения стволовых кроветворных клеток и нарушения их пролиферации и созревания. Апластическую анемию вызывают ионизирующие излучения , цитостатики , вирусы (например, вирусы гепатита A , вирусы гепатита B и вирусы гепатита C ), некоторые органические (например, бензол ) и неорганические соединения. В зависимости от интенсивности действия этих факторов апластическая анемия может быть обратимой или необратимой.
Примерно в половине случаев причину заболевания установить не удается. В этом случае говорят о первичной апластической анемии .
У больных первичной апластической анемией в крови выявляются Т- супрессоры, угнетающие кроветворение in vitro. Вероятно, in vivo они оказывают такое же действие, что косвенно подтверждается следующими наблюдениями:
- при апластической анемии часто бывает эффективна иммуносупрессивная терапия;
- иммуносупрессивная терапия способствует приживлению сингенного костного мозга;
- применение циклофосфамида перед трансплантацией аллогенного костного мозга способствует восстановлению собственного кроветворения.
По-видимому, в патогенезе первичной апластической анемии участвуют и гуморальные факторы, поскольку в присутствии сыворотки больных наблюдается угнетение роста культуры нормальных стволовых кроветворных клеток.
Роль аутоиммунных механизмов в развитии первичной апластической анемии не ясна.
Среди других причин заболевания нельзя исключить врожденные дефекты стволовых клеток , поскольку у некоторых больных после ремиссии, вызванной иммунодепрессантами , впоследствии развиваются миелодиспластические синдромы , у других - пароксизмальная ночная гемоглобинурия или острый миелолейкоз .
Диагностика. Начальные симптомы заболевания - утомляемость , одышка при физической нагрузке, лихорадка , кровоточивость . При исследовании крови обнаруживается панцитопения, снижение числа ретикулоцитов, морфология клеток крови не изменена. При исследовании костного мозга клетки кроветворного ростка отсутствуют или их содержание не превышает 10% от нормы, иногда видны скопления эритроидных клеток.
Дифференциальная диагностика с миелодиспластическими синдромами и острыми лейкозами основана на результатах исследования костного мозга и цитогенетического исследования.
Лечение. Без лечения 90% больных умирают в течение года.
Трансплантацию аллогенного костного мозга, совместимого по антигенам HLA, проводят после подавления иммунитета высокими дозами циклофосфамида . Для успешной трансплантации у взрослых необходимо, чтобы у донора и реципиента совпадали не менее 5 из 6 антигенов HLA (HLA-A, HLA-B и HLA-DR). Различие более чем по одному из этих антигенов приводит к высокому риску РТПХ . У детей трансплантация может быть удачной при совместимости донора и реципиента по одному гаплотипу. Основные осложнения трансплантации аллогенного костного мозга при апластической анемии - отторжение трансплантата, РТПХ и длительная иммуносупрессия. Риск этих осложнений ниже у больных, которым перед трансплантацией не переливали эритроцитарную массу. В настоящее время эффективность трансплантации аллогенного костного мозга у детей составляет 80-90%, у взрослых - 40-50%.
Единого мнения о тактике лечения больных апластической анемией старше 40 лет - аллогенная трансплантация костного мозга или применение антитимоцитарного иммуноглобулина - нет. Трансплантация костного мозга в этом случае снижает риск миелодиспластических синдромов и острого миелолейкоза , вероятно, вследствие разрушения трансформированных клеток реципиента лимфоцитами донора при развитии РТПХ.
Антитимоцитарный и антилимфоцитарный иммуноглобулины . Антитимоцитарный иммуноглобулин эффективен примерно у 60% взрослых и 50% детей, больных апластической анемией. Антитимоцитарный иммуноглобулин обычно вводят в дозе 40 мг/кг/сут в/в в течение 5 сут или 20 мг/кг/сут в/в в течение 8 сут. Действие развивается через 3-4 мес. Среди осложнений отмечаются сывороточная болезнь и другие аллергические реакции , оппортунистические инфекции . Сывороточная болезнь возникает через 7-10 сут после введения антитимоцитарного иммуноглобулина и проявляется лихорадкой , пятнисто-папулезной сыпью и артралгией . Поражение почек (вследствие отложения иммунных комплексов) встречается редко. При сывороточной болезни назначают кортикостероиды в высоких дозах. Одновременное назначение антилимфоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина эффективно у 70% взрослых больных. Действие развивается быстрее, чем при монотерапии антилимфоцитарным иммуноглобулином. Вначале назначают циклоспорин и антилимфоцитарный иммуноглобулин, 0,75 мл/кг/сут в/в в течение 8 сут, затем только циклоспорин. Длительность применения циклоспорина 6 мес. Дозу циклоспорина (в среднем 6 мг/кг внутрь 2 раза в сутки) подбирают индивидуально, ориентируясь на его концентрацию в сыворотке (примерно 400 нг/мл) и побочные эффекты. Одно из преимуществ этой схемы лечения заключается в том, что циклоспорин предупреждает развитие сывороточной болезни.
Переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы обычно необходимо на протяжении всего курса лечения. Если запланирована трансплантация костного мозга, то до нее переливаний эритроцитарной и тромбоцитарной массы следует избегать, поскольку они повышают риск отторжения трансплантата. Чтобы инактивировать лимфоциты, предотвратить их приживление и развитие РТПХ , клеточную массу для переливания облучают в дозе 30 Гр.
Андрогены . При апластической анемии раньше применяли оксиметолон , 0,5-1 мг/кг внутрь 2 раза в сутки (максимальная доза - 100 мг/сут). Однако этот метод лечения малоэффективен. Следует помнить, что при апластической анемии андрогены не могут заменить описанные выше методы лечения.
Колониестимулирующие и ростовые факторы. Филграстим , молграмостим и препараты эритропоэтина - эпоэтин альфа и эпоэтин бета - иногда применяют в качестве дополнения к другим методам лечения.
Смотрите также:
