Гемостаз коагуляционный: общие сведения
В процессе вторичного гемостаза (Secondary (definitive) hemostasis) на основе тромбоцитного агрегата формируется сгусток крови , который на завершающей стадии гемостаза подвергается самопроизвольному сжатию ( ретракция сгустка крови ) (см. Гемостаз: общая схема ). Таким образом, первичная или временная гемостатическая пробка , представляющая собой рыхлый тромбоцитный агрегат, превращается во вторичную или окончательную гемостатическую пробку, в которой тромбоцитный агрегат консолидируется фибрином и подвергается дополнительному уплотнению в процессе спонтанного сокращения сгустка крови. Вторичный или окончательный гемостаз обеспечивает полную остановку кровотечения из вен, артериол и артерий. Коагуляционный (вторичный) гемостаз, или свертывание крови, протекает в течение нескольких минут и представляет собой каскад реакций между плазменными белками , заканчивающийся образованием нитей фибрина . Благодаря этому останавливается кровотечение из крупных сосудов и предотвращается их возобновление через несколько часов или суток. Одновременно с образованием тромбоцитарного тромба активируются факторы свертывания и запускается коагуляционный гемостаз .
Общая схема свертывания крови (вместе с факторами противосвертывающей системы ) показана на рис. 60.5 .
Процесс свертывания можно разделить на несколько реакций ( рис. 60.6 ), которые завершаются образованием тромбина в количестве, достаточном для превращения части фибриногена в фибрин .
Каждая из этих реакций представляет собой образование активной протеазы из ее предшественника путем протеолиза; все они идут на фосфолипидных мембранах, требуют присутствия Са2+ и кофакторов.
В реакции 1 ( внутренний механизм свертывания ) на обнажившихся субэндотелиальных коллагеновых волокнах образуется комплекс из трех белков - фактора XII ( фактор Хагемана ), высокомолекулярного кининогена и прекалликреина . После связывания с высокомолекулярным кининогеном фактор XII медленно превращается в активную протеазу ( фактор XIIа ), которая, в свою очередь, превращает прекалликреин в калликреин , а фактор XI в активную форму ( фактор ХIа ).
Калликреин ускоряет превращение фактора XII в ХIIа, а фактор ХIа участвует в последующих реакциях свертывания.
Все эти взаимодействия хорошо изучены in vitro, однако могут существовать и иные механизмы активации фактора XI, так как у больных с дефицитом фактора XII , дефицитом высокомолекулярного кининогена и дефицитом прекалликреина гемостаз внешне нормален и кровоточивости нет.
В реакции 2 ( внешний механизм свертывания крови ) происходит превращение фактора VII в активную протеазу. При этом образуется комплекс, состоящий из фактора VII, Са2+ и тканевого фактора (липопротеида, который имеется во всех клеточных мембранах и обнажается после повреждения клетки).
Предполагается, что внешний механизм свертывания постоянно активен и обеспечивает фоновое свертывание крови.
В реакции 3 протеазы, образовавшиеся в предыдущих реакциях, активируют фактор X .
Первый способ состоит в образовании на фосфолипидных мембранах комплекса фактора VIII , фактора IX и фактора X с участием Са2+. Входящий в состав этого комплекса фактор IX активируется фактором ХIа , образовавшимся в реакции 1, и превращается в фактор IХа . Затем фактор IХа в комплексе с фактором VIII активирует фактор X.
Второй способ состоит в прямой активации факторов IX и X фактором VIIa , образовавшимся в реакции 2.
Активация факторов IX и X обеспечивает важную связь между внешним и внутренним механизмами гемостаза ( рис. 60.5 ).
В заключительной реакции 4 фактор Ха превращает протромбин в тромбин в присутствии фактора V , Са2+ и фосфолипидов . Хотя эта реакция может идти на любой (даже искусственной) фосфолипидной матрице, она протекает в несколько тысяч раз быстрее на поверхности активированных тромбоцитов.
Образующийся тромбин участвует сразу в нескольких процессах. Хотя его основная роль - превращение фибриногена в фибрин , он активирует также факторы V, VIII и XIII и, кроме того, стимулирует активацию и дегрануляцию тромбоцитов . После отщепления фибринопептида A и фибринопептида В от Aальфа- и Вбета-цепей фибриногена образуются фибрин-мономеры, которые полимеризуются в нити фибрина . Затем фактор ХIIIа ( трансглутаминаза ) образует между нитями фибрина поперечные сшивки, тем самым стабилизируя их ( рис. 60.5 ).
Для действия фактора VII , фактора IX , фактора X и протромбина ( фактор II ) требуется Са2+ . Кроме того, при синтезе всех этих белков в печени происходит присоединение второй карбоксильной группы (под действием витамин-К-зависимой гамма-глутамилкарбоксилазы ) к некоторым остаткам глутаминовой кислоты с превращением ее в гамма-карбоксиглутаминовую кислоту . Пары карбоксильных групп связывают Са2+, в результате чего факторы свертывания закрепляются на отрицательно заряженных фосфолипидных мембранах и могут проявить свою активность.
Ингибирование этой посттрансляционной модификации лежит в основе действия непрямых антикоагулянтов ( антагонистов витамина К ).
Описанная классическая схема свертывания крови практически полезна, но оставляет без ответа ряд вопросов:
- почему дефицит фактора XII не сопровождается кровоточивостью, несмотря на резкое удлинение АЧТВ ;
- почему у больных с дефицитом фактора XI кровоточивость выражена по-разному;
- почему дефицит фактора VIII и дефицит фактора IX ( гемофилия A и гемофилия В ) дает столь тяжелую кровоточивость, несмотря на сохранность внешнего механизма гемостаза ?
Есть предположение, что основную роль в запуске свертывания играет активация фактора IX и фактора X комплексом тканевой фактор - фактор VIIa . После начала свертывания это взаимодействие блокируется ингибитором внешнего механизма свертывания , после чего дальнейшее образование тромбина зависит от внутреннего механизма и, в первую очередь, от фактора VIII и фактора IX .
Эта гипотеза ( рис. 60.7 ) помогает объяснить, почему кровоточивость при дефиците фактора XI выражена слабо или умеренно, а при дефиците фактора XII - отсутствует.
