Глиобластома (мультиформная спонгиобластома, анапластическая астроцитома
Глиобластома - синонимы: мультиформная спонгиобластома, анапластическая астроцитома - разновидность злокачественной глиомы ( астроцитомы ): быстро растущая опухоль, состоящая из спонгиобластов , астробластов и астроцитов и характеризующаяся хаотичным расположением клеток, полиморфизмом ядер, наличием очагов некроза . Обычно локализуется в больших полушариях головного мозга.
Патологическая анатомия. По классификации ВОЗ выделяют 4 степенизлокачественности астроцитомы и глиобластомы (I и II - низкая, III и IV - высокая):
- I - пилоцитарная астроцитома (высокодифференцированная опухоль, встречается почти исключительно у детей),
- II - собственно астроцитома ,
- III - анапластическая астроцитома (сильнее выражен атипизм ядер),
- IV - глиобластома (ярко выражены признаки злокачественности). Низкодифференцированные опухоли вызывают выраженную инфильтрацию головного мозга. Встречается фиброзный вариант глиобластомы ( глиосаркома ), на прогноз это не влияет.
С возрастом увеличивается как заболеваемость астроцитомой, так и доля низкодифференцированных опухолей. Локализация обычно супратенториальная, но могут поражаться и мозжечок , ствол мозга , спинной мозг .
Иммунофенотип нейрогенных опухолей представлен в Приложении В-3, п. V .
Диагностика. КТ и МРТ обычно выявляют одиночное образование, исходящее из белого вещества . Астроцитома (II степень злокачественности) не накапливает контрастное вещество, при МРТ она лучше видна на Т2- взвешенных изображениях и в режиме FLAIR (инверсия-восстановление с подавлением сигнала от воды). Анапластическая астроцитома и глиобластома (III и IV степень) обычно накапливают контрастное вещество и окружены зоной отека. В центре глиобластомы часто возникает некроз, из-за чего зона накопления контрастного вещества бывает кольцевидной. В астроцитомах высокой или низкой степени злокачественности кисты бывают редко.
Лечение:
Дексаметазон уменьшает отек головного мозга, вызванный опухолью (он снижает проницаемость капилляров за счет сужения промежутков между клетками эндотелия). Поскольку неврологические симптомы бывают вызваны не самой опухолью, а отеком, глюкокортикоиды часто приносят значительное облегчение. Стандартной схемы нет, обычно начинают с 4 мг внутрь или в/в каждые 6 ч. После операции или во время лучевой терапии дозу снижают, у большинства больных возможна полная отмена. Частые побочные действия - бессонница , увеличение веса , гипергликемия , атрофия мышц , поведенческие расстройства .
Удаление опухоли - оптимальная тактика в операбельных случаях. Операция не только необходима для морфологической верификации диагноза, но и позволяет уменьшить неврологические симптомы, устранив смещение структур мозга. Объем операции влияет на выживаемость, особенно при низкой дифференцировке. Радикальная операция включает удаление всей или почти всей опухоли, видимой на МРТ или КТ. Впрочем, из-за инфильтративного характера роста астроцитом всегда бывает остаточная опухоль. Чтобы оценить объем операции, в течение 2 сут после нее назначают МРТ. При неоперабельных опухолях ограничиваются биопсией.
Лучевая терапия существенно повышает выживаемость. Для опухолей с низкой дифференцировкой показана зависимость эффекта от суммарной очаговой дозы (до 60 Гр). При астроцитоме доза на опухоль и прилежащие ткани составляет 50-54 Гр, при анапластической астроцитоме и глиобластоме - 60 Гр. Лучевую терапию можно отложить у некоторых больных с высокодифференцированными опухолями, единственным проявлением которых служат эпилептические припадки, поддающиеся лечению. Радиосенсибилизирующие средства при астроцитоме не помогают. Адъювантная лучевая терапия (в том числе контактная и стереотаксическая) неэффективна. Осложнения включают стероидную зависимость, половине больных приходится делать операцию из-за лучевого некроза головного мозга .
Химиотерапия. Адъювантная терапия дает умеренное повышение выживаемости при анапластической астроцитоме и глиобластоме. Вероятность ремиссии не зависит от возраста, морфологии и функциональной активности. Большинство американских онкологов назначают химиотерапию всем больным, отчасти из-за ее хорошей переносимости. Наиболее эффективны производные нитрозомочевины , прокарбазин и темозоломид . Хотя последний разрешен ФДА лишь при рецидивах, он фактически вытеснил другие препараты и в качестве 1-й линии химиотерапии. Темозоломид назначают внутрь по 150-200 мг/м2/сут в течение 5 сут, курсы повторяют каждые 4 нед. Лечение прекращают, если опухоль прогрессирует, в остальных случаях проводят хотя бы 12 курсов. Следят за картиной крови, но угнетение кроветворения редко бывает выраженным.
Лечение рецидива. Рецидивы астроцитом и глиобластомы иногда поддаются лечению. Методы в целом те же, что и при впервые выявленных опухолях; решение о необходимости лечения и его типе зависит от возраста и функциональной активности больного, степени дифференцировки и операбельности опухоли. Для уменьшения неврологических симптомов вновь назначают дексаметазон . По возможности выполняют циторедуктивную операцию, после чего назначают темозоломид (если больной его еще не получал) или производные нитрозомочевины , прокарбазин , этопозид или иринотекан . По возможности больного включают в клиническое испытание. Повторное облучение, в том числе стереотаксическое, редко приносит успех из-за инфильтративного роста опухоли.
Наблюдение должно быть пожизненным. Проводят неврологическое исследование и МРТ; частота обследований зависит от степени дифференцировки опухоли, функциональной активности больного и его желания лечиться. Высокодифференцированные астроцитомы могут рецидивировать даже через 20 лет, и степень дифференцировки рецидивной опухоли часто бывает ниже. Рецидив обычно развивается на месте первичной опухоли, но иногда он бывает мультицентрическим или возникает в других отделах ЦНС. Метастазы вне ЦНС крайне редки.
Выживаемость. Медиана выживаемости при астроцитоме составляет около 5 лет, при анапластической астроцитоме - 2,5 года и при глиобластоме - 1 год. Пятилетняя выживаемость при глиобластоме - около 5%.
Смотрите также:
