Грипп: лечение
Препараты, применяемые для лечения гриппа, могут быть разделены на следующие группы:
- 1) этиотропные, действующие на вирус (к ним относятся химио- препараты);
- 2) ИФН и индукторы ИФН , оказывающие комбинированное действие: противовирусное и иммуномодулирующее;
- 3) патогенетические средства, направленные на борьбу с интоксикацией, сосудистыми нарушениями, борьбу с полиорганной недостаточностью и осложнениями;
- 4) симптоматические средства для купирования отдельных проявлений.
К средствам, оказывающим прямое противовирусное действие, относятся препараты адамантанового ряда ( амантадин , ремантадин ) и ингибиторы NA ( занамивир , озельтамивир ). Амантадин и его производное ремантадин проявляют ингибирующее действие на ранних этапах гриппозной инфекции: блокируют ионные каналы в вирусной мембране, формируемые белком М2 . Ремантадин успешно использовался для раннего лечения гриппа A в течение 30 лет, т.к. подавлял репродукцию всех штаммов, циркулировавших в эти годы. Однако в последние годы существенно возросло количество резистентных штаммов, что создает серьезную проблему в лечении гриппозной инфекции данными препаратами. Резистентность к препаратам адамантанового ряда обусловлена мутациями в положениях 26, 27, 31 (или 34) гидрофобной области М2-белка.
Занамивир и озельтамивир ингибируют ферментативную активность NA . Занамивир выпускается в виде аэрозоля и эффективен только при топическом применении - ингаляционном, интраназальном или парентеральном введении препарата. Озельтамивир фосфат (пропрепарат карбоксилата озельтамивира) соединяется с гидрофобным "карманом" активного участка NA вируса гриппа и блокирует способность NA отщеплять остатки сиаловой кислоты с поверхности инфицированной клетки, подавляя выход новых вирионов.
Клиническая эффективность озельтамивира при лечении и профилактике гриппа у взрослых и детей показана в мультицентровых клинических испытаниях. Озельтамивир рекомендуется ВОЗ для лечения больных гриппом, вызванным высокопатогенными вариантами вируса гриппа A/H5N1 . В последнее время появились данные о резистентности вирусов к озелыамивиру, которая определялась аминокислотными заменами в позициях 19, 152, 274 и 292 активного ферментативного центра NA .
Арбидол - химиопрепарат класса гидрохинонов, действует на ранней стадии вирусной репродукции: взаимодействует с NA вируса гриппа , ингибирует процесс слияния липидной оболочки вируса с мембранами эндосом, приводящий к освобождению вирусного нуклеокапсида и началу транскрипции вирусного генома. Кроме того, арбидол обладает ИФН -индуцирующей активностью, стимулирует фагоцитоз .
Высокопатогенные варианты вирусы гриппа A/H5N1 , выделенные от заболевших людей в Гонконге в период вспышки 1997 г., были чувствительны к амантадину и ремантадину , но штаммы, изолированные в Юго-Восточной Азии после 2003 г., оказались резистентными, что обусловлено аминокислотной заменой в положении 31 серина на аспарагин. Штаммы высокопатогенного вируса гриппа A/H5N1, выделенные от птиц на территории РФ, в позиции 31 белка М2 имеют серин, что определяет их чувствительность к ремантадину , арбидолу и рибавирину .
В комплексное лечение гриппа включают иммунотропные лекарственные средства - ИФН и индукторы ИФН , оказывающие противовирусное и иммуномодулирующее действие. ИФН действует на систему синтеза нуклеиновых кислот с помощью ферментов и ингибиторов, блокирующих синтез вирусспецифических белков. В клинической практике широко используются природные и рекомбинантные ИФН, наиболее перспективными является рекомбинантный альфа-ИФН.
При неосложненном гриппе для облегчения головной боли , миалгии и лихорадки применяют парацетамол и салицилаты . Детям и подросткам до 18 лет салицилаты не назначают из-за риска синдрома Рейе . Кашель обычно проходит без лечения, поэтому противокашлевые средства, как правило, не применяют. В случае если кашель сильно беспокоит больного, назначают препараты, содержащие кодеин . В остром периоде больным рекомендуют постельный режим и обильное питье, после перенесенного гриппа, особенно тяжелого, ограничивают физические нагрузки.
В США для профилактики и противовирусной терапии гриппа A лицензированы и применяются амантадин и римантадин . Если лечение начато в первые 48 ч заболевания, продолжительность общих и местных симптомов сокращается почти вдвое. По некоторым данным, в отношении лихорадки эти препараты даже более действенны, чем жаропонижающие средства. В 5-10% случаев появляются легкие побочные эффекты амантадина на ЦНС ( возбуждение , тревожность , бессонница , нарушение концентрации внимания ), сразу исчезающие при отмене препарата. Римантадин не менее эффективен, чем амантадин , а побочные действия на ЦНС оказывает реже. Взрослым римантадин и амантадин назначают в дозе 200 мг/сут в течение 3-7 сут. Оба препарата выводятся почками, поэтому больным с почечной недостаточностью и пожилым дозу снижают до 0,1 г/сут и менее. У детей римантадин для лечения гриппа A не применяют.
Рибавирин (аналог нуклеозидов, действующий на многие вирусы) при гриппе A и В эффективен в форме аэрозоля, но прием его внутрь почти бесполезен.
Испытания, подтвердившие эффективность амантадина и римантадина , проводились на молодых людях с неосложненным гриппом. Польза этих препаратов при осложнениях гриппа, в частности при вирусной пневмонии, не подтверждена.
При первичной вирусной пневмонии терапия направлена на борьбу с гипоксией . Больных помещают в отделения реанимации, где активно проводится коррекция дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений. С переменным успехом применяют экстракорпоральную мембранную оксигенацию. При РДСВ вводить жидкость следует осторожно, тщательно наблюдая за ГАК и гемодинамикой.
Антибактериальные препараты показаны при бактериальных осложнениях гриппа, например при бактериальной пневмонии . Препараты выбирают, исходя из данных микроскопии окрашенного по Граму мазка правильно собранной (например, путем пункционной коникотомии) мокроты и ее посева. Если определить возбудителя не удается, антибактериальную терапию назначают эмпирически, выбирая действенную в отношении наиболее распространенных возбудителей ( Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae - см. гл. " Пневмококковая инфекция ", " Стафилококковая инфекция " и " Инфекции, вызываемые бактериями группы HACEK ").
