Ювенильная системная склеродермия: общие сведения
Эпидемиология. Первичная заболеваемость ювенильной ССД 0,05 на 100000 населения. Распространенность ССД у взрослых колеблется в пределах 19-75 случаев на 100000 населения, заболеваемость - 0,45-1,4 на 100000 населения в год, при этом доля детей в возрасте до 16 лет среди больных ССД составляет менее 3%, а детей в возрасте до 10 лет - менее 2%. В возрасте до 8 лет ССД встречается одинаково часто у мальчиков и у девочек, а среди детей более старшего возраста преобладают девочки (3:1).
Профилактика. Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика заключается в предотвращении чрезмерной инсоляции и переохлаждения, исключении контакта кожи больного с различными химическими реагентами и красителями, защите кожного покрова от возможных травм. Необходимо избегать воздействия вибрации, курения, употребления кофе, а также приема лекарств, вызывающих вазоспазм или повышение вязкости крови.
Классификация. Ювенильную ССД, при которой наряду с распространенным поражением кожи в процесс вовлекаются внутренние органы, следует отличать от ювенильной ограниченной склеродермии , которая характеризуется развитием склероза кожи и подлежащих тканей без поражения сосудов и внутренних органов, хотя нередко эти заболевания объединяют общим термином " ювенильная склеродермия ". Классификации ювенильной ССД нет, поэтому используют классификацию, разработанную для взрослых пациентов.
Клинические формы ССД:
- Пресклеродермия . Может быть диагностирована у ребенка с синдромом Рейно при наличии специфических антител - Scl-70 , к центромере (в последующем в большинстве случаев развивается ювенильная ССД).
- ССД с диффузным поражением кожи (диффузная форма) - быстропрогрессирующее распространенное поражение кожи проксимальных и дистальных отделов конечностей, лица, туловища и раннее поражение (в течение 1-го года) внутренних органов, выявление антител к топоизомеразе I (Scl-70).
- ССД с лимитированным поражением кожи (акросклеротическая форма) - длительный изолированный синдром Рейно , который предшествует ограниченному поражению кожи дистальных отделов предплечий и кистей, голеней и стоп, поздние висцеральные изменения , выявление антител к центромере. Особенность ювенильной ССД - атипичный кожный синдром в виде очагового или линейного (по гемитипу) поражения кожи, который не является классическим акросклеротическим вариантом.
- Склеродермия без склеродермы - висцеральные формы, при которых в клинической картине преобладает поражение внутренних органов и синдром Рейно, а изменения кожи минимальны или отсутствуют.
- Перекрестные формы - сочетание признаков ССД и других системных заболеваний соединительной ткани или ювенильного ревматоидного артрита .
Течение ССД: острое, подострое и хроническое.
Степени активности заболевания: I - минимальная, II - умеренная и III - максимальная. Определение степени активности ССД носит условный характер и основано на клинических данных - выраженности клинических симптомов, распространенности поражения и скорости прогрессирования заболевания.
Стадии ССД:
- I - начальная, выявляют 1-3 локализации болезни;
- II - генерализация, отражает системный, полисиндромный характер болезни;
- III - поздняя (терминальная), появляется недостаточность функции одного или нескольких органов.
Этиология. Этиология изучена недостаточно. Предполагают сочетание гипотетических и уже известных факторов: генетических, инфекционных, химических, в том числе лекарственных, которые приводят к запуску комплекса аутоиммунных и фиброзообразующих процессов, микроциркуляторных нарушений. Обсуждают связь склеродермии с вирусными инфекциями. Предполагают, что вирусы способны провоцировать болезнь за счет молекулярной мимикрии. Известно, что у детей склеродермия часто развивается после перенесенных острых инфекционных заболеваний , вакцинации , стресса , чрезмерной инсоляции либо переохлаждения .
Установлено развитие склеродермии и склеродермоподобных синдромов при контакте с хлорвинилом , силиконом , парафином , органическими растворителями , бензином , после приема определенных лекарств [ блеомицина , триптофана ( L-триптофана )], употребления в пищу недоброкачественных продуктов питания ( синдром испанского токсического масла ).
Патогенез. В основе патогенеза лежат процессы усиленного коллагенообразования и фиброзообразования, нарушение микроциркуляции в результате воспалительных изменений и спазма мелких артерий, артериол и капилляров, нарушения гуморального иммунитета с выработкой аутоантител к компонентам соединительной ткани - ламинину , коллагену IV типа , аутоантител к компонентам клеточного ядра .
Развивается склеродермоспецифический фенотип фибробластов , которые продуцируют избыточное количество коллагена , фибронектина и гликозамингликанов . Избыточное количество синтезированного коллагена депонируется в коже и подлежащих тканях, в строме внутренних органов, приводя к развитию характерных клинических проявлений болезни.
Генерализованное поражение сосудов микроциркуляторного русла - второе важное звено патогенеза болезни. Поражение эндотелия при ССД объясняют присутствием в сыворотке некоторых больных фермента гранзима A , который секретируется активированными Т-лимфоцитами и расщепляет коллаген IV типа , вызывая повреждение базальной мембраны сосудов. Поражение эндотелия сопровождается повышением уровня VIII фактора свертывания и фактора Виллебранда в сыворотке. Связывание фактора Виллебранда с субэндотелиальным слоем способствует активации тромбоцитов, выбросу веществ, повышающих проницаемость сосудов, и развитию отека. Активированные тромбоциты выделяют тромбоцитарный фактор роста и трансформирующий фактор роста-бета, которые вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток , фибробластов, стимулируют синтез коллагена, вызывают фиброз интимы, адвентиции и периваскулярных тканей, что сопровождается нарушением реологических свойств крови. Развиваются фиброз интимы артериол, утолщение стенок и сужение просвета сосудов вплоть до их полной окклюзии, микротромбоз и, как следствие, ишемические изменения.
Нарушения клеточного иммунитета также играют роль в патогенезе склеродермии. Об этом свидетельствуют образование мононуклеарных клеточных инфильтратов в коже в ранних стадиях заболевания, вокруг сосудов и в местах скопления соединительной ткани, нарушение функции Т-хелперов и естественных киллеров . В пораженной коже больных ССД обнаруживают трансформирующий фактор роста-бета и тромбоцитарный фактор роста, фактор роста соединительной ткани и эндотелин-I . Трансформирующий фактор роста-бета стимулирует синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса, включая коллагены I и III типов, а также опосредованно способствует развитию фиброза, ингибируя активность металлопротеиназ. При ССД нарушается не только клеточный, но и гуморальный иммунитет, в частности наличие некоторых антител предполагает роль аутоиммунных реакций .
Важное звено патогенеза - обнаруженные при ССД нарушения апоптоза фибробластов . Таким образом, происходит селекция популяции фибробластов, устойчивых к апоптозу и функционирующих в автономном режиме максимальной синтетической активности без дополнительной стимуляции.
Появление синдрома Рейно , вероятно, результат нарушения взаимодействия некоторых эндотелиальных ( оксид азота , эндотелин-I , простагландины ), тромбоцитарных медиаторов ( серотонин , бета-тромбоглобулин ) и нейропептидов ( пептид, связанный с геном кальцитонина , вазоактивный интестинальный полипептид ).
Смотрите также:
