Метилмалоновая ацидемия: диагностика и лечение
Лабораторные исследования обнаруживают кетоз , ацидоз , анемию , нейтропению , тромбоцитопению , гипергликемию и большое количество метилмалоновой кислоты в крови и моче ( рис. 133.6 ). В моче присутствуют также пропионовая кислота и ее метаболиты 3-гидроксипропионат и метилцитрат. Гипераммониемия может указывать на недостаточность ферментов цикла мочевины , но в последнем случае отсутствует ацидоз ( рис. 132.1 и рис. 133.13 ). Полагают, что повышение уровня аммиака при метилмалоновой ацидемии обусловлено ингибирующим действием органической кислоты на карбамилфосфатсинтетазу I.
Диагноз можно подтвердить путем определения утилизации пропионата или активности мутазы в культуре фибробластов.
Лечение острых приступов сходно с таковым при приступах пропионовой ацидемии , но вместо биотина применяют большие дозы витамина В12 (1 мг/сут). Хроническое лечение включает низкобелковую диету (1,0-1,5 г/кг/сут), L-карнитин (50-100 мг/кг/сут) и витамин В12 (1 мг/сут для больных с нарушением метаболизма этого витамина; дозу можно снижать, ориентируясь на клинические показатели). Белковый состав диеты такой же, как при пропионовой ацидемии. Устранение хронического ацидоза обычно требует постоянного применения подщелачивающих средств, особенно в грудном возрасте и раннем дегстве. Между приступами уровень аммиака в крови, как правило, нормализуется. Необходима профилактика или быстрое устранение запора и других состояний (например, инфекционных заболеваний), которые могут провоцировать острые приступы.
Частым осложнением длительной терапии таких больных является недоедание, связанное с плохим аппетитом. Поэтому уже в самом начале лечения следует подумать о насильственном кормлении (через назальный зонд или гастростому). Правильный состав диеты и эффективность лечения нужно тщательно контролировать с помощью таких показателей, как рН крови, содержание в ней аминокислот, концентрации метилмалоната в крови и моче и параметры роста. У одного больного наблюдался дефицит глутатиона, компенсируемый болышши дозами аскорбиновой кислоты. Предпринимались также попытки пересадки печени или печени и почки вместе.
Прогноз зависит от тяжести клинических симптомов и развития осложнений. В целом при недостаточности апофермента мутазы ( mut0 , mut- ) прогноз менее благоприятен, а при дефекте cblA прогноз лучше, чем при дефекте cblВ .
Основное осложнение метилмалоновой ацидемии в более позднем возрасте - это ХПН , требующая пересадки почки. Развитие ХПН наблюдалось у многих пациентов более старшего возраста и не зависело от генетической формы заболевания. В некоторых случаях диагностировали тубулоинтерстициальный нефрит , который считается главной причиной ХПН. Патогенез данного осложнения неясен.
У нескольких больных во время острого приступа наблюдались инфаркты головного мозга , в частности базальных ганглиев ( бледного шара ) и внутренней капсулы (метаболический инсульт). В таких случаях развиваются серьезные экстрапирамидные нарушения ( тремор , дистония ) и пирамидные нарушения ( параплегия ). Патогенез этого осложнения также остается неясным.
Отмечены случаи острого и рецидивирующего панкреатита даже у детей 13-месячного возраста.
Частота метилмалоновой ацидемии составляет 1:48000. Диагноз устанавливают путем определения включения пропионата в культуру амниоцитов. Все дефекты, обусловливающие эту патологию, наследуются по аутосомно-рецессивному типу . Ген мутазы картирован на коротком плече хромосомы 6 . Установлено по крайней мере 49 разных мутаций этого гена, причем 3 из них встречаются наиболее часто (G717V, Е117Х и N219Y). Гены, определяющие дефекты cblA и cblВ, клонированы, но ген cblН пока не идентифицирован. Описаны случаи метилмалоновой ацидемии и тяжелого сахарного диабета , связанного с отсутствием бета-клеток у новорожденных с изодисомией отцовской хромосомы 6 .
Описан случай беременности при метилмалоновой ацидемии с нормальным исходом для матери и плода.
Смотрите также:
