Нарушения цикла мочевины и гипераммониемия: лечение
Лечение острой гипераммониемии гипераммониемия требует быстрого и энергичного лечения. Его цель сводится к удалению аммиака и обеспечению организма достаточным количеством калорий и незаменимых аминокислот (торможение катаболических процессов) ( табл. 133.2-2 ). Питательные вещества, жидкость и электролиты вводить внутривенно. Надежным источником калорий служат препараты липидов (1 г/кг в сутки) для внутривенного введения. К внутривенным растворам добавляют минимальное количество азотсодержащих соединений (0,25 г/кг в сутки), предпочтительнее в форме незаменимых аминокислот. Сразу же после улучшения состояния начинают кормление низкобелковыми (0,5-1,0 г/кг в сутки) питательными смесями через носовой зонд.
Почки плохо выводят аммиак, и для ускорения этого процесса необходимо превратить его в быстро выводимые соединения. Бензоат натрия , взаимодействуя с эндогенным глицином, образует гиппуровую кислоту ( рис. 133.12 ), и каждый моль бензоата выводит из организма 1 моль аммиака в виде глицина. Фенилацетат, взаимодействуя с глутамином, образует фенилацетилглутамин, легко проникающий в мочу. При этом 1 моль фенилацетата удаляет из организма 2 моля аммиака в виде глутамина ( рис. 133.12 ).
При гипераммониемии, обусловленной нарушением цикла мочевины (за исключением недостаточности аргиназы ), следует вводить аргинин , поскольку он служит источником орнитина и N-ацетилглутамата для этого цикла ( рис. 133.12 ). У больных с цитруллинемией 1 моль аргинина взаимодействует с 1 молем аммиака (в виде карбамид фосфата), образуя цитруллин. При аргининянтарной ацидемии 2 моля аммиака (в виде карбамилфосфата и аспартата) реагируют с аргинином, образуя аргининянтарную кислоту . Цитруллин и аргининянтарная кислота гораздо менее токсичны и легче выводятся почками, чем аммиак. Введение аргинина при недостаточности карбамилфосфатсинтетазы или недостаточности орнитинтранскарбамилазы показано потому, что в таких условиях он становится незаменимой аминокислотой. При недостаточности орнитинтранскарбамилазы помогает цитруллин (200 мг/кг в сутки), поскольку 1 его моль связывает 1 моль аммиака (в виде аспарагиновой кислоты ), образуя аргинин. Больным же с недостаточностью аргиназы введение аргинина или цитруллина противопоказано. Недостаточность аргиназы встречается редко и столь же редко служит причиной острой гинераммониемии. При вторичной гипераммониемии (вследствие органических ацидемий ) аргинин не рекомендуется, так как в таких условиях он не может принести пользы. Тем не менее при первом приступе гипераммониемии у новорожденных пока не будет установлен точный диагноз, следует вводить аргинин.
Для максимального эффекта бензоат , фенилацетат и аргинин можно вводить вместе. После введения разовых доз переходят к постоянной инфузии этих соединений до ликвидации острого состояния ( табл. 133.2-2 ). Следует помнить, что бензоат и фенилацетат выпускаются в концентрированном виде, перед внутривенным введением их необходимо разводить до получения 1-2% растворов. При введении этих соединений в нужных дозах организм получает значительные количества натрия, и это следует учитывать при расчете общих суточных потребностей в натрии. Введение бензоата и фенилацетата новорожденным с гипераммониемией требует осторожности, поскольку эти вещества вытесняют билирубин из связи с альбумином и тем самым могут повышать уровень непрямого билирубина в плазме. В таких случаях перед введением бензоата или фенилацетата рекомендуется снижать содержание билирубина до безопасного уровня.
Если через несколько часов, несмотря на все эти меры, концентрация аммиака в крови заметно не снизится, следует начать гемодиализ или перитонеальный диализ. Обменное переливание крови слабо снижает содержание аммиака в организме. К этому способу прибегают лишь тогда, когда невозможно быстро провести диализ, либо у новорожденного наблюдается гипербилирубинемия . Процедура гемодиализа технически сложна и не всегда доступна. Поэтому наиболее практичный метод - перитонеальный диализ. При его проведении уже через несколько часов уровень аммиака в плазме значительно снижается, и в большинстве случаев через 48 ч полностью нормализуется. Перитонеальный диализ эффективно удаляет из организма не только аммиак, но и органические кислоты, поэтому он показан и при вторичной гипераммониемии.
Раннее введение неомицина и лактулозы через носовой зонд препятствует образованию аммиака кишечными бактериями. Нормализация уровня аммиака не сразу приводит к исчезновению неврологических симптомов, иногда на это требуется несколько дней.
Длительная терапия. Как только ребенок прицел в себя, принимают меры, напраааенные против основной причины гипераммониемии. Независимо от ферментативного дефекта все больные нуждаются в том или ином ограничении белка (не более 1-2 г/кг в сутки). При нарушении цикла мочевины нормальный уровень аммиака в крови поддерживается хроническим введением бензоата (250- 500 мг/кг в сутки), фенилацетата (250-500 мг/кг 8сутки) и аргинина (200-400 мг/кг в сутки) или цитруллина (в случаях недостаточности орнитинтранскарбамилазы , 200-400 мг/кг в сутки). Вместо обладающего неприятным запахом фенилацетата можно использовать фенилбутират . Рекомендуют также добавлять к диете карнитин , поскольку беизоат и фенилацетат снижают его содержание в организме. Однако клиническая эффективность орнитина не доказана. Необходима профилактика лобых состояний, усиливающих катаболические процессы.
Смотрите также:
