Отдаленные последствия трансплантации стволовых клеток крови
С ростом числа и выживаемости детей, перенесших трансплантацию кроветворных стволовых клеток (ТКСК) по различным показаниям, все большее значение приобретают отделенные последствия ТКСК, которые сказываются на здоровье и качестве жизни. Эти последствия включают задержку роста , задержку развития , нарушение нейроэндокринных функций , нарушение репродуктивных функций , вторичные опухоли , хроническую РТПХ , катаракты , лейкоэнцефалопатию и дисфункцию иммунной системы .
Нервная система. В нарушении функций нервной системы после ТКСК могут играть роль инфекции, печеночная энцефалопатия , а также лекарственные средства и облучение . Циклоспорин может вызывать головную боль , которая обычно купируется пропранололом , а также тремор , спутанность сознания , нарушения зрения , судороги и явную энцефалопатию. После отмены препарата большинство этих нарушений исчезает
Клинический синдром лейкоэнцефалопатии характеризуется сонливостью , нарушением речи , атаксией , судорогами , спутанностью сознания , дисфагией и децеребрационной ригидностью . Симптомы могут быть минимальными, но наиболее тяжелая форма лейкоэнцефалопатии приводит к коме и смерти. При МРТ и КТ выявляют множественные участки дегенерации и некроза белого вещества мозга. Лейкоэнцефалопатия наблюдается почти исключительно у больных, которым перед трансплантацией проводили интратекальную химиотерапию или облучение черепа. Среди этих больных это осложнение развивается в 7% случаев.
Частота катаракт после однократного тотального облучения (в дозе 8-10 Гр) составляет примерно 80%, после фракционированного облучения - 20-50%, а после одной только химиотерапии - 20%. Хроническая РТПХ часто сопровождается сухим кератоконъюнктивитом . В этих случаях применяют искусственные слезы или другие увлажняющие глаза средства.
Вторичные злокачественные опухоли . Риск вторичных форм рака в 6-8 раз выше, чем в популяции. Наибольшее число случаев наблюдается в течение первого года после трансплантации. Примерно 50% вторичных опухолей, развивающихся в эти сроки, составляют неходжкинские лимфомы , причем в 2/3 из них обнаруживается вирус Эпштейна-Барр . Из 3182 больных лейкозом детей, перенесших ТКСК в 1964-1992 гг., солидные опухоли развились у 25, тогда как среди такого же числа детей в общей популяции можно ожидать лишь один случай. 14 из 25 опухолей (n=14) локализовались в щитовидной железе и головном мозге. К факторам риска вторичного рака относятся иммунодефициты , использование антитимоцитарного иммуноглобулина , трансплантация лишенного Т-лимфоцитов костного мозга , молодой возраст больных в момент трансплантации и предварительное тотальное облучение . Индуцированные вирусом Эпштейна-Барр В-клеточные лимфомы характеризуются агрессивным течением и резистентностью к большинству лечебных мероприятий. В этих случаях эффективными оказываются инфузии донорских Т-лимфоцитов или антител к CD20 .
Рост. Длительные наблюдения за детьми, перенесшими перед трансплантацией тотальное облучение , обнаруживают значительную задержку роста и снижение уровня гормона роста , что может отражаться на окончательном росте больного. Через 8 лет после тотального облучения рост больных был на 2-3 SD ниже нормального среднего показателя для данного возраста. Если проводилось не только тотальное облучение, но и облучение черепа, то рост был уже на 3 SD ниже нормы. Снижение скорости роста отмечено как у мальчиков, так и у девочек. Фракционированное облучение влияет на рост слабее, чем однократное. В первом случае рост оказывается ниже среднего для данного возраста на 1 SD, а во втором - на 2 SD. У облученных детей отсутствовало и пубертатное ускорение роста, что было связано с низким уровнем гормона роста и половых гормонов. Окончательный рост определяется до наступления половой зрелости. У 175 детей, тотально облученных в возрасте до 6 лет, 6-12 и 12-15 лет и не получавших гормон роста, окончательный рост отставал от нормального соответственно на 3,49, 1,92 и 0,37 SD. Отставание в росте может быть связано также с хронической РТПХ и ее лечением. В тех случаях, когда дети получали только бусульфан без тотального облучения, рост практически сохранялся, но уровень половых гормонов снижался в той же степени, что и после облучения. Использование перед трансплантацией одного только циклофосфамида (при апластической анемии ) почти не влияло на рост и развитие детей. Замедление роста наблюдалось и при облучении длинных костей и позвоночника при нейробластоме . Лечение рекомбинантным гормоном роста начиная с 12-летнего возраста предотвращало дальнейшее замедление роста, но окончательный рост больных все же оказывался ниже нормы.
У всех детей, перенесших ТКСК , измерять рост следует ежегодно. Современные исследования направлены на выявление дефицита гормона роста у детей раннего возраста с тем, чтобы с помощью заместительной гормональной терапии обеспечить нормальное ускорение роста в период половою созревания. Важную роль при этом играют половые гормоны, которые одновременно стимулируют появление вторичных половых признаков. Запаздывание полового развития отмечается примерно у 75% детей, перенесших перед трансплантацией тотальное облучение. Это связано с первичной недостаточностью гонад. Лабораторные исследования обнаруживают повышенный уровень ФСГ и ЛГ на фоне низкого содержания эстрадиола и тестостерона . Такие больные требуют тщательного наблюдения с ежегодной оценкой стадий полового развития по Таннеру и эндокринных функций. При первичной недостаточности гонад только совместное применение гормона роста и половых гормонов может обеспечить пубертатное ускорение роста.
Щитовидная железа. Тотальное облучение с дополнительным облучением щитовидной железы или без него может стать причиной гипотиреоза . После однократного тотального облучения субклинический гипотиреоз развивается у 28-56% детей, а явный - у 9-13%. При фракционированном облучении частота того и другого значительно меньше (10-14 и менее 5% соответственно). Риск гипотиреоза связан, по-видимому, только с облучением и не зависит от возраста, пола или развития РТПХ у больных. Облучение повреждает именно щитовидную железу, а не гипофиз или гипоталамус. При явном гипотиреозе очень эффективно лечение тироксином , но следует ли лечить компенсированный (субклинический) гипотиреоз, менее очевидно. Риск рака щитовидной железы сохраняется независимо от лечения гипотиреоза. Поскольку гипотиреоз может развиться и через много лет, функцию щитовидной железы следует оценивать ежегодно. При одной только химиотерапии (без облучения) щитовидная железа страдает в гораздо меньшей степени.
Смотрите также:
