Гипонатриемия: этиология и патофизиология
Причины гипонатриемии перечислены в табл. 110.2-2 . При очень высокой концентрации белка или липидов в плазме можно получить ложнозаниженные результаты определения уровня натрия, так называемая псевдогипонатриемия . Этого можно избежать путем прямого определения концентрации натрия с помощью ион-селективного электрода, которое все чаще используется в клинических лабораториях. При истинной гипонатриемии измеряемая осмоляльность плазмы снижена, тогда как при псевдогипонатриемии она остается нормальной. Маннитол или глюкоза могут повышать осмоляльность плазмы и в то же время снижать концентрацию в ней натрия из-за перемещения воды по осмотическому градиенту из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Поскольку симптомы гипонатриемии обусловлены низкой осмоляльностыо плазмы, они в таких случаях отсутствуют. При устранении причины повышения осмоляльности плазмы (например, гипергликемии при сахарном диабете ) вода поступает обратно в клетки и концентрация натрия увеличивается до своего истинного уровня.
Гипонатриемию классифицируют с учетом объема циркулирующей крови (ОЦК) . Гипонатриемия на фоне гиповолемии обусловлена потерей натрия. Водный баланс может быть как положительным, так и отрицательным, но потеря натрия всегда превышает потерю воды. При гипонатриемии обычно имеет место сочетание потери натрия с задержкой воды, направленной на компенсацию гиповолемии. Пациент теряет очень много жидкости, а она содержит натрий. Однако концентрация натрия в теряемой жидкости (моче), как правило, ниже, чем в плазме, и если бы больной терял только жидкость, то должна была бы развиться гипернатриемия. Например, при вирусном поносе концентрация натрия в стуле в среднем составляет 50 мэкв/л. Гипернатриемия в этом случае не развивается, поскольку больной пьет жидкость с низким содержанием натрия (детские питательные смеси или воду). Детская смесь содержит лишь около 10 мэкв/л натрия, и замещение ею теряемой с поносом жидкости (с концентрацией натрия 50 мэкв/л) приводит к снижению концентрации натрия в плазме. Снижение внутрисосудистого объема ограничивает почечную потерю воды - обычный механизм противодействия гипернатриемии . Гиповолемия стимулирует секрецию АДГ , что приводит к задержке воды в собирательных трубочках. Кроме того, при гиповолемии снижается СКФ и возрастает реабсорбция воды в проксимальных канальцах, в результате чего в собирательные трубочки поступает меньшее ее количество.
Понос при гастроэнтерите - самая частая причина гиповолемической гипонатриемии у детей. Рвота также может вызвать гипонатриемию, если больной получает при этом гипотоническую жидкость внутривенно или внутрь. Однако в большинстве случаев при рвоте концентрация натрия в крови либо остается нормальной, либо увеличивается (гипернатриемия). При ожогах возможна массивная потеря изотонической жидкости с развитием гиповолемии, и если больной получает гипотонические растворы, то развивается гипонатриемия. Потеря натрия с потом особенно велика у детей с муковисцидозом , гипоальдостеронизмом или псевдогипоальдостеронизмом , но может быть просто следствием жаркого климата. Выход изотонической жидкости в третье пространство может сопровождаться значительной гиповолемией, что приводит к увеличению секреции АДГ и задержке воды, а если больной при этом получает еще гипотоническую жидкость, то развивается гипонатриемия. При гиповолемии вследствие внепочечной потери натрия его содержание в моче становится низким (менее 10 мэкв/л), что отражает реакцию почек на уменьшение внутрисосудистого объема. Единственное исключение составляют заболевания, сопровождающиеся и внепочечной, и почечной потерей натрия - надпочечниковая недостаточность и псевдогипоальдостеронизм .
Потеря натрия через почки происходит в разных ситуациях. При некоторых состояниях концентрация натрия в моче может превышать 140 мэкв/л, что ведет к гипонатриемии даже в отсутствие приема жидкости. Чаще же концентрация натрия в моче меньше, чем в крови, и развитие гипонатриемии возможно лишь при потреблении гипотонической жидкости. При заболеваниях, сопровождающихся потерей натрия через почки, его концентрация в моче, несмотря на гиповолемию, превышает 20 мэкв/л. В случае прекращения потери натрия, например после отмены диуретиков, это может быть и не так. Поскольку петлевые диуретики препятствуют формированию максимально гипертоничной среды в мозговом веществе почек, в таких условиях не бывает ни максимального разведения, ни концентрации мочи. Невозможность максимальной задержки воды обеспечивает некоторую защиту от тяжелой гипонатриемии. У больных, получающих тиазидные диуретики , способность к концентрированию мочи сохраняется, и поэтому у них высок риск тяжелой гипонатриемии. Осмотические диуретики (такие, как глюкоза при диабетическом кетоацидозе ) вызывают потерю и воды, и натрия. При почечной недостаточности накапливается мочевина, которая после ликвидации обструкции мочевых путей и в полиурической стадии острого канальцевого некроза действует как осмотический диуретик. Транзиторное повреждение почечных канальцев в таких условиях еще больше снижает возможность реабсорбции натрия. Его концентрация в крови при этом зависит от уровня натрия в жидкостях, используемых для возмещения потерь. Когда такие жидкости гипотоничны по отношению к моче, развивается гипонатриемия.
Потеря соли с мочой наблюдается при таких наследственных заболеваниях, как ювенильный нефронофтиз и аутосомно-доминантный поликистоз почек . Обструкция мочевых путей, которая обычно происходит из-за наличия клапанов в задней части мочеиспускательного канала, сопровождается потерей соли. Но у таких больных может иметь место и гипернатриемия, поскольку они теряют много жидкости, а способность концентрировать мочу нарушена. При приобретенном тубулоинтерстициальном нефрите (обычно имеющем медикаментозное или инфекционное происхождение) потеря соли сопровождается и другими признаками нарушения функции почечных канальцев. При повреждениях ЦНС может развиться мозговой сольтеряющий синдром , обусловленный, по-видимому, секрецией натрийуретического пептида , снижающего задержку натрия в почках. При почечно-канальцевом ацидозе типа II , обычно сопровождающем синдром Фанкони , возрастает выведение с мочой и натрия, и бикарбоната. У больных с синдромом Фанкони отмечается также глюкозурия , аминоацидурия и (из-за потерь фосфата с мочой) гипофосфатемия .
Для задержки натрия в почках и выведения калия и кислоты необходим альдостерон . При врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие недостаточности 21-гидроксилазы отсутствие альдостерона вызывает гипонатриемию, гиперкалиемию и метаболический ацидоз . При псевдогипоальдостеронизме уровень альдостерона повышен, но из-за дефекта натриевых каналов или отсутствия рецепторов альдостерона почки не реагируют на этот гормон. Отсутствие реакции почечных канальцев на альдостерон наблюдается и у детей с обструкцией мочевых путей, особенно при острых инфекциях мочевого тракта .
При гиперволемической гипонатриемии общее содержание воды и натрия увеличено, но воды - в большей степени. Механизмы развития гиперволемической и гиповолемической гипонатриемии сходны. В большинстве случаев гиперволемической гипонатриемии эффективный объем крови снижается либо из-за перехода жидкости в третье пространство, либо из-за плохой работы сердца. В ответ на это снижение включаются регуляторные механизмы, направленные на задержку воды и натрия. Задержку воды обеспечивает АДГ , а задержку натрия - альдостерон и внутрипочечные механизмы. Концентрация натрия у больных снижается потому, что потребление воды превышает потребление натрия, а АДГ препятствует выведению воды.
При таких нарушениях концентрация натрия в моче мала (менее 10 мэкв/л) и возникает избыток и воды, и натрия. Единственное исключение составляет гипонатриемия при почечной недостаточности. В этих случаях увеличение внутрисосудистого объема подавляет секрецию АДГ, но количество мочи все равно слишком мало. Вода снижает концентрацию натрия в крови. Из-за нарушения функции почек концентрация натрия в моче может увеличиваться, но объем мочи при этом настолько мал, что если не ограничить потребление натрия, может развиться гипернатриемия. При остром гломерулонефрите в силу сохранения функции канальцев концентрация натрия в моче обычно снижена, тогда как при остром канальцевом некрозе она повышена.
Гипонатриемия в отсутствие гипер- или гиповолемии называется изоволемической. В таких случаях обычно имеют место избыток ОСВ и некоторое снижение общего содержания натрия в организме. У некоторых больных при этом увеличивается масса тела, что создает впечатление гиперволемии. Однако клинические проявления перегрузки объемом в этих случаях отсутствуют или выражены слабо.
При синдроме гиперсекреции АДГ ни снижение осмоляльности плазмы, ни увеличение внутрисосудистого объема не подавляет секрецию этого гормона. В результате организм ребенка теряет способность выводить воду. Эти приводит к снижению концентрации натрия в крови, т.е. к гипонатриемии. Из-за задержки воды несколько увеличивается объем плазмы. Включение механизмов, направленных на удержание внутрисосудистого объема в нормальном пределе, приводит к усилению экскреции натрия, в силу чего его общее содержание в организме несколько снижается. Синдром гиперсекреции АДГ чаще всего развивается при патологии ЦНС , но встречается также при заболеваниях легких и опухолях . Кроме того, его могут вызывать различные медикаментозные средства. Диагностика этого синдрома требует исключения других причин гипонатриемии ( табл. 110.3-3 ). Поскольку синдром гиперсекреции АДГ характеризуется увеличением внутрисосудистого объема, в пользу данного диагноза свидетельствует снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке и азота мочевины в крови.
У госпитализированных детей часто развивается гипонатриемия либо из-за повышения секреции АДГ вследствие стресса, либо из-за внутривенного введения гипотонических жидкостей. При недостаточном ограничении жидкости причиной гипонатриемии может стать применение синтетического аналога АДГ - десмопрессина ацетата . У детей этот препарат используется главным образом при центральном несахарном диабете или ночном недержании мочи .
К гипонатриемии может привести и избыточное потребление воды. В этих случаях концентрация натрия снижается вследствие разведения сыворотки крови. В результате подавляется секреция АДГ и резко увеличивается водный диурез, но гипонатриемия развивается, только если потребление воды превышает способность почек выводить ее. Такая ситуация более вероятна у детей грудного возраста, поскольку низкая СКФ у них ограничивает возможность выведения воды почками. В некоторых случаях острая гипонатриемия возникает вследствие водной интоксикации (прием очень большого количества воды). Это наблюдается у детей, занимающихся плаванием, при внутривенном введении чересчур гипотоничных жидкостей, применении водных клизм или когда ребенка насильно заставляют пить воду. Хроническая гипонатриемия встречается у детей, которые получают воду при ограниченном содержании натрия и белка в диете. Минимальная осмоляльность мочи составляет примерно 50 мосм/кг; поэтому почки не могут выводить мочу с меньшим содержанием растворенных веществ. Поскольку в моче растворены в основном натрий и мочевина (продукт распада белка), малое потребление натрия и белка препятствует выведению достаточного количества воды. Это бывает при кормлении детей разведенными питательными смесями или при другой неправильной диете. Пиво содержит мало натрия и белка, и пристрастие к нему может вызвать гипонатриемию из-за невозможности справиться с большой водной нагрузкой.
Патогенез гипонатриемии при недостаточности глюкокортикоидов или гипотиреозе не совсем понятен. В этих случаях происходит несоответствующая задержка воды в почках, но точные механизмы еще предстоит выяснить.
Смотрите также:
