Рак поджелудочной железы: лечение, практические рекомендации
I. Операция. Операбельный рак поджелудочной железы диагностируется лишь у 5-20% больных.
Виды операций:
- Панкреатодуоденальная резекция ( операция Уиппла и ее модификации) - стандартная операция, применимая лишь при раке головки поджелудочной железы.
- Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника часто применяется в США; она достоверно снижает риск демпинг-синдрома , не ухудшая выживаемости.
- Расширенная лимфаденэктомия популярна в Японии, но не нашла широкого признания в США из-за повышения риска осложнений и отсутствия рандомизированных испытаний, указывавших бы на улучшение выживаемости.
- Резекция поджелудочной железы не улучшает результаты по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией.
- Панкреатэктомия вызывает недостаточность экзокринной функции железы и неконтролируемый сахарный диабет и оправдана лишь тогда, когда без нее остается опухоль в крае резекции.
Летальность и осложнения. В опытных руках летальность при панкреатодуоденальной резекции не превышает 5%. Тем не менее в целом по США она составляет 18%. У 20-35% больных возникают тяжелые осложнения, включая сепсис , абсцесс , кровотечение , желчные свищи и панкреатические свищи .
Паллиативные операции (холецистоеюностомия, холедохоеюностомия) устраняют механическую желтуху, но выживаемость после них составляет в среднем 5 мес, летальность же, по данным больших наблюдений, достигает 20%. Желтуху можно устранить путем эндоскопической установки стента: процедура удается у 85% больных при летальности, равной 1-2%, достоверно сокращаются сроки восстановления и госпитализации по сравнению с паллиативной операцией. Рандомизированное испытание не выявило разницы в выживаемости при установке стента и наложении обходного анастомоза, но в первом случае чаще требовалась повторная госпитализация из-за обструкции стента, рецидива желтухи и холангита.
II. Адъювантная терапия после радикальной операции представляется оправданной. Ее влияние на выживаемость показало рандомизированное испытание, проведенное в 1980-х гг. и включившее 43 больных после радикальной панкреатодуоденальной резекции: на фоне лучевой терапии и фторурацила медиана выживаемости составила 20 мес и 3 больных из 21 прожили 5 лет и более, тогда как без адъювантной терапии медиана выживаемости была 11 мес и лишь один больной из 22 прожил 5 лет и дольше. Пятилетняя выживаемость составила 40% у больных без метастазов в лимфоузлы и менее 5% при их наличии. Адъювантная терапия гемцитабином и фторурацилом сравнивалась в недавнем испытании RTOG-9704 (обе группы получали также лучевую терапию на фоне фторурацила).
III. Лечение местнораспространенных опухолей:
- Лучевая терапия на фоне фторурацила (по 15 мг/кгв/вв первые 3 сут и в последние 3 сут облучения) достоверно повышала медиану выживаемости по сравнению с одной лучевой терапией (10 мес и 5,5 мес). Некоторые предпочитают струйному введению фторурацила длительную в/в инфузию, однако эти схемы при раке поджелудочной железы не сравнивались.
- Интраоперационное облучение потоком электронов. Опухоль напрямую облучают небольшим полем, без воздействия на радиочувствительный кишечник. Медиана выживаемости составила до 13 мес (выше, чем в исторической контрольной группе) при хорошем местном эффекте, 5% больных прожили 3-8 лет. Уменьшение боли отмечается в 50-90% случаев.
IV. Паллиативная химиотерапия. Частота ремиссий на фоне фторурацила составляет от 0 до 20%. В испытании, включившем 126 больных, гемцитабин был более эффективен: он чаще, чем фторурацил, вызывал ремиссию, приносил симптоматический эффект и достоверно увеличивал медиану выживаемости (с 4,41 до 5,65 мес, Р= 0,0025). Более медленное введение гемцитабина (10 мг/м2/мин, тогда как обычно вся доза вводится за 30 мин) повышает его эффективность, но усиливает токсичность. Препарат оказывает радиосенсибилизирующее действие и испытывается вместе с облучением при неоперабельных опухолях и в качестве адъювантной терапии. Определенной активностью обладают и другие препараты (включая митомицин , доксорубицин , стрептозоцин и ифосфамид ), но полихимиотерапия пока не показала явных преимуществ перед монохимиотерапией. Продолжаются испытания новых схем.
V. Блокада чревного сплетения. Из-за инвазии чревного сплетения рак поджелудочной железы часто вызывает постоянную ноющую боль в животе и постоянную ноющую боль в спине , которая бывает крайне мучительной и требует высоких доз наркотических анальгетиков, прежде всего морфина длительного действия . Блокаду чревного сплетения следует выполнять при пробных операциях, вводя по 25 мл 6% фенола или 50% этанола справа и слева от чревного ствола. Более 80% больных отмечают уменьшение боли. Сообщалось, что столь же эффективна чрескожная блокада чревного узла; к ней можно прибегнуть в тех случаях, когда не проводилась интраоперационная блокада или не было операции. Возможна преходящая ортостатическая гипотония . В отсутствие эффекта и при возобновлении боли можно повторить блокаду.
VI. Другие симптоматические мероприятия. Плохой аппетит, уменьшение калорийности пищи и нарушение всасывания вызывают кахексию у больных раком поджелудочной железы. Улучшить аппетит помогает суспензия мегестрола , до 800 мг/сут. Бывают полезны высококалорийные питательные смеси. Нарушение всасывания жиров , вызванное недостаточностью экзокринной функции железы, компенсируют ферментами поджелудочной железы. При асците по возможности используют диуретики , показания к лапароцентезу следует ограничить: на фоне кахексии удаление богатой белками асцитической жидкости способно усугубить нарушения белкового обмена.
Смотрите также:
