Рак слизистой рта
Определение. В эту группу входят рак тела языка , рак дна рта , рак щеки (включая ретромолярную область), рак десны , рак твердого неба и рак небно-язычной дужки .
Морфология. Большинство случаев составляет плоскоклеточный рак , менее 5% приходится на аденокарциному , аденокистозную или мукоэпидермоидную (из малых слюнных желез).
Факторы риска: курение , жевание табака , злоупотребление алкоголем , несоблюдение гигиены полости рта, постоянная травматизация слизистой зубами или протезами.
Клиническая картина:
- Рак тела языка проявляется как местное воспаление слизистой языка или объемное образование языка , иногда с распадом, нагноением и болью (местной или с иррадиацией в ухо). При нагноении появляется неприятный запах и изменяется вкус . Инфильтрация мышц языка может нарушать глотание и нарушать речь .
- Рак слизистой щеки вначале никак не проявляется или лишь ощущается языком, при изъязвлении возникает боль. Обструкция протока околоушной железы вызывает ее увеличение и болезненность. Вовлечение нервов языка или зубов сопровождается болью с иррадиацией в ухо. Из-за местного распространения опухоли бывает тризм .
- Рак десны вначале выглядит как участок измененной слизистой, часто на фоне лейкоплакии . По мере роста опухоли расшатываются зубы, перестают подходить протезы, появляются кровотечение и боль. Возможна инвазия челюсти, дна рта, шеки, твердого и мягкого неба, верхнечелюстной пазухи.
- Рак ретромолярной области вызывает тризм из-за инвазии подвисочной ямки, щечной или крыловидных мышц.
- Рак твердого неба обычно прорастает в кость.
- Рак дна рта выглядит как измененный участок слизистой, часто в сочетании с лейкоплакией, или ощущается как объемное образование. Изъязвленную болезненную опухоль можно поначалу принять за афту . По мере роста опухоль начинает пальпироваться под нижней челюстью, из-за сдавления протока бывает увеличена поднижнечелюстная железа , возможно прорастание в тело языка или кость.
Метастазы в лимфоузлы. Обычно поражаются верхние латеральные глубокие шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы. Частота выявления метастазов одновременно с первичной опухолью достигает 35% (в зависимости от локализации, размеров и дифференцировки опухоли), в дальнейшем, если не было лимфаденэктомии, она повышается за счет роста микрометастазов. Приближение опухоли к срединной линии или переход за нее повышает риск двусторонних метастазов.
Отдаленные метастазы (в лимфоузлы ниже ключиц, а также гематогенные метастазы) бывают редко.
Диагностика. Выявить рак слизистой рта сравнительно просто, так как обычно есть характерная клиническая картина, а опухоль доступна осмотру и пальпации. Обязательна биопсия для верификации диагноза. В определении распространенности опухоли, включая инвазию костей и метастазы в лимфоузлы, важную роль играют КТ и МРТ.
Классификация по системе TNM представлена в табл. 7.1 .
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Рак тела языка и дна рта:
- Опухоли до 1 см: иссечение с наложением первичных швов, внутритканевое облучение (имплантация изотопа) или дистанционное облучение (редко).
- Опухоли Т1 (более 1 см) и Т2: иссечение (если косметический дефект будет небольшим) или сочетание дистанционного и внутритканевого облучения. Выбор зависит от предпочтения больного, его профессии и общего состояния.
- Опухоли ТЗ и Т4: операция и затем дистанционное облучение. Операция особенно необходима при инвазии нижней челюсти, веррукозном раке и у больных, которые могут не прийти на лучевую терапию,
- Безрецидивная выживаемость после лучевой терапии в случае опухоли Т1 - 80%; опухоли Т2 - 65-70%; опухоли ТЗ - 25%.
2. Рак десны и твердого неба:
- Небольшие опухоли: иссечение.
- Крупные опухоли: иссечение и лучевая терапия.
- Безрецидивная выживаемость при опухолях Т1 составляет лишь 60%.
3. Рак слизистой щеки:
- Опухоли до 1 см: иссечение с наложением первичных швов.
- Опухоли Т1 (более 1 см), Т2 и ТЗ: лучевая терапия или иссечение с пластикой.
- Крупные поверхностные опухоли Т1 и Т2: лучевая терапия.
- Опухоли ТЗ и Т4 с инвазией мышц: операция, затем облучение.
- Инвазия спайки губ: лучевая терапия.
- Безрецидивная выживаемость в случае опухоли Т1 - более 95%; опухоли Т2 и ТЗ - 70%; опухоли Т4 - 50%.
4. Рак ретромолярной области
- Опухоли Т1 и Т2: облучение или операция (с облучением или без него).
- Опухоли ТЗ (поверхностные): облучение.
- Распространенные опухоли: операция и затем облучение (большие сложности создает прорастание в язык и в кость).
- Безрецидивная выживаемость при опухоли Т1 - 75%; опухоли Т2 и ТЗ - 70-75%.
5. Шейные лимфоузлы. Когда первичная опухоль удалена, метастазы в шейные лимфоузлы редко становятся причиной смерти. Риск бессимптомных метастазов зависит от размеров и дифференцировки опухоли. Хотя лечение можно отложить до появления явных метастазов, профилактическое воздействие на лимфоузлы позволяет снизить риск бурного прогрессирования и отдаленных метастазов.
Явных метастазов нет:
1) Опухоли Т1 с высокой дифференцировкой: наблюдение (если больной готов приходить на осмотры).
2) Опухоли Т2-4 или низкодифференцированный рак:
- удаление первичной опухоли дополняют шейной лимфаденэктомией;
- в случае лучевой терапии одновременно облучают и шею;
- при комбинированном лечении проводят лимфаденэктомию или облучение шеи.
Явные метастазы:
1) При удалении первичной опухоли проводят шейную лимфаденэктомию.
2) В случае лучевой терапии облучают и шею, лимфаденэктомию добавляют при сохранении увеличенных лимфоузлов (после достаточного периода наблюдения) и исходном значительном увеличении лимфоузлов (более 3 см).
3) При фиксированных лимфоузлах начинают с облучения, если они становятся подвижными, выполняют лимфаденэктомию после достижения суммарной очаговой дозы около 50 Гр, если нет - облучают до полной дозы.
Смотрите также:
