Рак желудка: лечение
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
Единственный способ добиться излечения - полное удаление опухоли вместе с регионарными лимфоузлами. Однако это оказывается возможным менее чем у трети больных (в США - у 25-30%). При локализации опухоли в пилорическом отделе методом выбора является субтотальная резекция желудка, в остальных случаях - гастрэктомия. Прогноз после операции зависит от глубины инвазии, поражения регионарных лимфоузлов, прорастания опухоли в крупные сосуды и доли анеуплоидных опухолевых клеток.
В США вероятность пережить пятилетний срок после радикальной операции при локализации опухоли в пилорическом отделе составляет примерно 20%, в остальных случаях - менее 10%. Рецидивы возникают в течение 8 лет после операции.
Если при ревизии брюшной полости становится ясным, что радикальная операция невозможна, однако ни асцита , ни обширного метастатического поражения печени и брюшины нет, проводят паллиативную резекцию желудка. Уменьшение опухолевой массы облегчает состояние больного и позволяет улучшить результаты лучевой и химиотерапии.
Рак желудка сравнительно устойчив к облучению. Для эффективного воздействия на него необходимы дозы, превышающие переносимые окружающими тканями, в том числе спинным мозгом и слизистой кишечника. Поэтому лучевую терапию при раке желудка проводят в основном для облегчения боли.
Лучевая терапия, проводимая после радикальной операции, не влияет на выживаемость. В одном из исследований при неоперабельном раке желудка, не выходящем за пределы эпигастральной области, облучение в дозе 35-40 Гр не увеличивало выживаемость, однако в сочетании с фторурацилом приводило к небольшому увеличению продолжительности жизни. Возможно, это объясняется радиосенсибилизирующим эффектом фторурацила.
Показано, что полихимиотерапия при неоперабельном раке желудка у 30-50% больных приводит к частичной ремиссии - уменьшению опухолевой массы более чем на 50% со значительным улучшением самочувствия. Обычно применяют фторурацил и доксорубицин в сочетании с митомицином , цисплатином или высокими дозами метотрексата . Несмотря на то что опухоль почти никогда не исчезает полностью, а длительность ремиссии невелика, эти результаты, безусловно, обнадеживают. Вопрос о влиянии полихимиотерапии на выживаемость остается спорным.
Адъювантная химиотерапия (химиотерапия, проводимая после радикальной операции с целью устранения возможных микрометастазов) оказалась неэффективной.
Разрабатываются новые методы комбинированного лечения, в том числе - схемы неоадъювантной (то есть предоперационной) химиотерапии.
II. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Операция:
- Радикальная операция, включающая субтотальную резекцию желудка (вокруг опухоли должно быть 3-4 см внешне неизмененных тканей) и удаление регионарных лимфоузлов, - единственный метод, дающий шанс на излечение. Гастрэктомия не повышает вероятность излечения по сравнению с субтотальной резекцией желудка и показана лишь при значительном местном распространении опухоли. Расширенная лимфаденэктомия (так называемая D2, с удалением чревных и ряда других лимфоузлов), удаление большого сальника и спленэктомия больше не рекомендуются.
- Паллиативная операция бывает показана при кровотечении, стенозе привратника, изъязвлении, распаде и инфицировании опухоли. В этих целях бывает достаточно ограниченной резекции желудка. Облегчить состояние больного удается примерно в половине случаев.
- Дефицит витамина B12 в отсутствие заместительной терапии развивается у всех больных через 6 мес после гастрэктомии и у 20% больных через 10 лет после субтотальной резекции желудка.
Химиотерапия:
- Неоадъювантная химиотерапия. Во II фазе клинических испытаний у больных с операбельным раком желудка неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия и их сочетание были эффективны, в некоторых случаях отмечались морфологически полные ремиссии. Однако необходимы рандомизированные испытания, чтобы установить, позволяют ли эти методы повысить операбельность и улучшить общую и безрецидивную выживаемость.
- Адъювантная химиотерапия. Почти все работы с использованием фторурацила (в сочетании с доксорубицином , эпирубицином , митомицином или цитарабином ) принесли отрицательный результат. Метаанализ 14 испытаний показал, что адъювантная химиотерапия не дает преимуществ по сравнению с наблюдением и не может быть рекомендована в качестве стандартного лечения. Рандомизированное испытание INT116, включившее 660 больных, показало достоверное увеличение общей и безрецидивной выживаемости на фоне адъювантной химио- и лучевой терапии (фторурацил и фолинат кальция ) по сравнению с наблюдением. Проходят испытания с использованием более активных схем химиотерапии.
- Внутрибрюшинная химиотерапия. Поскольку рецидивы рака желудка чаще всего возникают в зоне резекции, в некоторых центрах практикуется внутрибрюшинная химиотерапия - интраоперационная и адъювантная.
- Внутрибрюшинная интраоперационная химиотерапия. В японском исследовании внутрибрюшинное введение 50 мг митомицина достоверно повышало выживаемость по сравнению с одной операцией. Побочные эффекты были легкими и хорошо переносились.
- Внутрибрюшинная адъювантная химиотерапия. Изучается внутрибрюшинное введение цисплатина и фторурацила с последующим в/в введением фторурацила (с митомицином или без него). Основные побочные эффекты - нейтропения и выраженный спаечный процесс (позднее осложнение).
- Паллиативная химиотерапия. Монохимиотерапия редко ведет к ремиссии; полихимиотерапия более эффективна, но увеличивает токсичность и стоимость лечения. Современные схемы обычно включают цисплатин: он увеличивает частоту ремиссий, однако риск тяжелых побочных действий превышает 10%. Монотерапия фторурацилом вызывает ремиссию примерно в 20% случаев, полихимиотерапия - в 10-50% случаев; медиана выживаемости составляет 5-11 мес. Несмотря на 20 лет испытаний полихимиотерапии - с включением митомицина , доксорубицина , эпирубицина , этопозида , метотрексата , иринотекана , таксанов , цисплатина и производных нитрозомочевины , - ни одну из схем нельзя считать стандартной. Хорошие результаты показала схема ECF (эпирубицин, цисплатин и фторурацил), в недавнем испытании превзошедшая схему FAMtx (фторурацил, доксорубицин и метотрексат): эпирубицин, 50 мг/м2 в 1-е сутки; цисплатин, 50 мг/м2 в 1- е сутки; фторурацил, 200 мг/м2/сут(в/в инфузия в течение 21 сут); курс проводят каждые 3 нед.
Лучевая терапия:
- Ранние стадии. Одна лучевая терапия малоэффективна. При неоперабельном раке желудка сочетание облучения (40 Гр за 4 нед) и химиотерапии (фторурацил, 15 мг/кг/сут в/в в первые 3 сут облучения) показало увеличение выживаемости по сравнению с одной лучевой терапией. Интраоперационное облучение позволяет подвести высокую дозу к зоне резекции или остаточной опухоли, отведя из поля облучения печень и кишечник. Однако испытания такой методики проводились лишь в отдельных центрах, и обобщать их результаты сложно. В отдельных случаях интраоперационное облучение дает хороший эффект, особенно в сочетании с обычным дистанционным облучением и химиотерапией. Сообщалось о неплохих отдаленных результатах после такого лечения по поводу остаточной опухоли.
- Поздние стадии. Аденокарцинома желудка относительно устойчива к лучевой терапии: требуются высокие дозы, вызывающие повреждение окружающих органов. Облучение может помогать при боли в животе , желудочных кровотечениях , рвоте из-за стеноза привратника , а также при метастазах в кости и головной мозг.
================
Смотрите также:
