Постстрептококковый гломерулонефрит
Это наиболее распространенная и хорошо изученная причина нефритического синдрома . Большинство случаев спорадические, изредка возникают эпидемические вспышки. Гломерулонефрит развивается в среднем через 7-21 сут после ангины и через 14-21 сут после кожной инфекции (обычно импетиго ), вызванных нефритогенными штаммами Streptococcus руоgenes . К нефритогенным штаммам относятся М-серотипы 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 и 60. Перенесенная инфекция оставляет стойкий типоспецифический иммунитет; повторные заболевания, вызванные тем же М-серотипом, бывают редко.
Эпидемические вспышки гломерулонефрита обычно сопровождают зимние вспышки стрептококковой ангины у детей 2-6 лет; в последнее время такие вспышки становятся реже, возможно, из-за широкого применения антибиотиков.
Гломерулонефрит при кожных инфекциях встречается главным образом у детей, живущих в антисанитарных условиях, и при инфицировании пораженной кожи.
Раньше считалось, что для постстрептококкового гломерулонефрита характерен тяжелый нефритический синдром с ОПН . На самом деле значительно чаще он течет бессимптомно (при эпидемических вспышках - в 80-90% случаев). Развернутая клиническая картина характеризуется макрогематурией ( моча красная , мутная ) и общими симптомами - слабостью , головной болью , потерей аппетита , тошнотой и рвотой . Растяжение капсулы при отеке почки проявляется болью в пояснице и болью в боковых отделах живота . При физикальном исследовании выявляют признаки гиперволемии , отеки и артериальную гипертонию . Мочевой осадок содержит измененные эритроциты и эритроцитарные цилиндры, лейкоциты, иногда лейкоцитарные цилиндры. Примерно у 5% больных протеинурия достигает 3 г/л, однако нефротический синдром при этом развивается не всегда и только после того, как восстановятся почечный кровоток и СКФ .
В исключительно редких случаях гломерулонефрит сочетается с ревматизмом .
Креатинин сыворотки, как правило, повышен умеренно. В 90% случаев в первые 2 над болезни общая гемолитическая активность комплемента и уровень СЗ снижены; уровень С4 при этом остается нормальным, что указывает на активацию комплемента по альтернативному пути . Активность комплемента нормализуется через 6-8 нед; в противном случае нужно заподозрить присутствие СЗ-нефритического фактора (см. " Мезангиокапиллярный гломерулонефрит "). Более чем у 75% больных находят гипергаммаглобулинемию и смешанную криоглобулинемию .
Проявления стрептококковой инфекции к моменту развития гломерулонефрита могут сохраняться, но нередко уже проходят. Более чем у 90% больных находят антистрептококковые антитела (к стрептолизину О , дезоксирибонуклеазе В , стрептокиназе , НАД-нуклеозидазе и гиалуронидазе ). Для стрептококковой ангины более характерны антитела к стрептолизину О , дезоксирибонуклеазе В и НАД-нуклеозидазе , а для кожных инфекций - к дезоксирибонуклеазе В и гиалуронидазе . Уровень антител начинает повышаться на 7-е сутки после начала инфекции, достигает максимума через 1 мес и возвращается к норме через 3-4 мес. Определение антител довольно специфично, вероятность ложноположительного результата не превышает 5%. Ложноотрицательные результаты бывают при раннем назначении антибиотиков.
Диагноз ставят по клинической картине и уровню антистрептококковых антител; биопсия почки обычно не нужна, особенно у детей, недавно перенесших стрептококковую инфекцию. При световой микроскопии находят картину диффузного пролиферативного гломерулонефрита. Полулуния встречаются редко, тубулоинтерстициальные изменения выражены слабо. Иммунофлюоресцентная микроскопия обнаруживает диффузные мелкогранулярные отложения IgG и СЗ вдоль стенок капилляров ("звездное небо", рис. 274.2 ). Крупногранулярные отложения ("гирлянды") говорят о более тяжелом прогнозе. При электронной микроскопии отложения иммунных комплексов имеют вид электроноплотных скоплений; они расположены субэндотелиально, субэпителиально и в мезангии. Активировать комплемент и привлекать лейкоциты способны главным образом мезангиальные и субэндотелиальные отложения, поэтому скорее всего именно они запускают воспалительную реакцию . Тем не менее на электронограммах обычно преобладают субэпителиальные отложения. Возможно, это связано с тем, что мезангиальные и субэндотелиальные отложения быстрее уничтожаются фагоцитами.
В случаях когда иммунные комплексы образуют массивные "горбы" на эпителиальной стороне мембраны (то есть в том слое клубочкового фильтра , где задерживается большинство белков), обычно развивается наиболее высокая протеинурия .
Причиной острого гломерулонефрита (иногда и быстропрогрессирующего гломерулонефрита) могут быть не только стрептококковая, но и самые разные бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные инфекции.
Острый и подострый инфекционный эндокардит часто осложняется диффузным пролиферативным иммунокомплексным гломерулонефритом, который обычно протекает с гипокомплементемией . После излечения эндокардита гломерулонефрит, как правило, проходит. При инфицировании вентрикулоатриальных шунтов, которые накладывают детям с гидроцефалией , тоже развивается иммунокомплексный гломерулонефрит.
Самые распространенные возбудители - коагулазаотрицательные стафилококки. Гломерулонефрит обычно нетяжелый, протекает с гипокомплементемией , в 30% случаев сопровождается нефротическим синдромом .
Хронические гнойные заболевания и абсцессы внутренних органов часто осложняются острым пролиферативным гломерулонефритом. Симптомы - лихорадка неизвестного происхождения и активный мочевой осадок . Хотя отложения иммунных комплексов содержат СЗ , активность комплемента обычно не снижается.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение постстрептококкового гломерулонефрита заключается в антибактериальной терапии и поддерживающих мероприятиях. В разгар болезни показан постельный режим. Для борьбы с гипергидратацией и артериальной гипертонией используют диуретики и гипотензивные средства . В тех редких случаях, когда развиваются уремия и резкая гипергидратация , проводят гемодиализ .
Постстрептококковый гломерулонефрит обычно заканчивается полным выздоровлением, хотя микрогематурия может сохраняться до 1 года. У детей функция почек восстанавливается полностью, у взрослых СКФ может остаться пониженной.
Смотрите также:
