Миокардит: медикаментозное лечение, общие сведения
ЭТИОТРПНАЯ ТЕРАПИЯ. Выраженность воспалительного процесса в миокарде обусловлена вирулентностью возбудителя и адекватностью иммунного ответа организма. Наиболее выраженную воспалительную реакцию вызывают внеклеточные возбудители ( стрептококки , стафилококки , пневмококки ). Этиотропное лечение миокардитов (как правило, острых), вызванных внеклеточными бактериями, осуществляют достаточно успешно назначением антибиотиков ( цефалоспоринов , макролидов ). Участие внутриклеточных возбудителей (в большинстве случаев представленных ассоциацией микроорганизмов) в патологическом процессе при миокардите затрудняет полную санацию организма и предопределяет иной подход к этиотропной терапии. Возникает необходимость прибегать к повторным курсам антибиотиков, обладающих способностью воздействовать на наиболее часто встречающиеся внутриклеточные невирусные возбудители, для чего применяют макролиды , фторхинолоны . Одновременно необходимо воздействовать на вирусную инфекцию, в том числе посредством назначения иммуномодулирующих препаратов. Специфическое лечение миокардитов, вызванных вирусами Коксаки A и В, ЕСНО-вирусами , вирусом полиомиелита , энтеровирусами , а также вирусом эпидемического паротита , вирусом кори , вирусом краснухи , не разработано.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКУЮ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ широко применяют при комплексном лечении миокардитов. НПВП оказывают активное противовоспалительное действие, уменьшают окислительное фосфорилирование, приводящее к ограничению образования АТФ , снижают повышенную проницаемость капилляров, оказывают стабилизирующее влияние на мембраны лизосом. Следует учитывать, что при вирусной этиологии миокардита в острую фазу болезни (первые 2-3 нед) назначение НПВП противопоказано, поскольку они могут усилить повреждение кардиомиоцитов, однако в более позднем периоде их применение оправдано.
Внутрь НПВП следует принимать после еды, запивая киселем: ацетилсалициловая кислота внутрь после еды 0,05 мг/кг в сутки в 4 приема в течение 1 мес, затем 0,2-0,25 мг/кг в сутки в 4 приема, в течение 1,5- 2 мес, или диклофенак внутрь после еды или ректально 3 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 2-3 мес, или индометацин внутрь после еды или ректально 3 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 2-3 мес.
Ацетилсалициловая кислота - ЛС выбора для лечения ревматической лихорадки и болезни Кавасаки . При болезни Кавасаки ацетилсалициловую кислоту назначают внутрь по 30-40 мг/кг в сутки в 4 приема в течение 14 сут, затем по 3-5 мг/кг в сутки в 4 приема в течение 1,5-2 мес.
ТЕРАПИЮ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ проводят только при крайне тяжелом течении миокардита (выраженной прогрессирующей сердечной недостаточности или тяжелых нарушениях ритма , рефрактерных к антиаритмической терапии) и в тех случаях, когда доказан выраженный аутоиммунный компонент воспаления (выявлены антитела к миокарду в больших титрах).
Оправданное назначение ГКС способствует быстрому купированию воспалительных и аутоиммунных реакций. Преднизолон целесообразно назначать коротким курсом. Учитывая, что при затяжном и хроническом течении миокардита в организме персистируют хронические внутриклеточные возбудители, следует провести курс противовирусной терапии , прежде чем назначать ГКС.
- Преднизолон внутрь 1 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 1 мес с последующим постепенным снижением на 1,25 мг в 3 дня в течение 1,0-1,5 мес. При недостаточном эффекте поддерживающую дозу преднизолона (0,5 мг/кг/сут) продолжают принимать по показаниям в течение нескольких месяцев (6 мес и более).
При остром ревматическом миокардите рекомендованы: преднизолон внутрь 0,7-1,0 мг/кг в сутки в 3 приема с учетом физиологического биоритма коры надпочечников в течение 2-3 нед, а затем диклофенак 2-3 мг/кг в 3 приема в течение 1-1,5 мес.
ПРЕПАРАТЫ, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИЕ НА АУТОИММУННЫЙ ПРОЦЕСС. В качестве иммуномодулирующих препаратов , обладающих противовирусным действием, в острый период болезни целесообразно использовать экзогенные интерфероны , индукторы эндогенного интерферона и противовирусные иммуноглобулины . В настоящий момент это единственные эффективные препараты в случае вирусного поражения миокарда. Их применение целесообразно и при рецидивах хронического миокардита.
- Иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgA + IgM] в/в 2 г/кг 1 раз в сутки, 3-5 сут.
- Интерферон альфа-2 ( суппозитории ) по 150000 МЕ (детям до 7 лет); 500000 МЕ (детям старше 7 лет) 2 раза в сутки в течение 14 сут, 2 курса с интервалом 5 сут.
В период реконвалесценции и ремиссии ребенку показано проведение курса профилактической вакцинотерапии препаратами, восстанавливающими систему фагоцитоза , активирующими функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов - макрофагов . Обычно используют низкомолекулярную терапевтическую вакцину рибосомального происхождения рибомунил .
ТЕРАПИЯ ЦИТОСТАТИКАМИ. При подостром и хроническом течении миокардита ГКС можно применять в комбинации с иммунодепрессантами ( циклоспорином ). Убедительных доказательств эффективности иммуносупрессивной терапии не получено, хотя по некоторым данным, у 60% больных отмечено улучшение. Циклоспорин назначают внутрь 3-5 мг/кг в сутки в 2 приема на 3-4 нед.
КАРДИОТРОФИЧЕСКАЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Для улучшения энергетического обмена в миокарде в комплексную терапию миокардиальной недостаточности включают метаболические препараты.
При снижении фракции выброса левого желудочка, синдроме "малого выброса" , признаках ремоделирования миокарда используют неотон . После в/в введения неотона купируются проявления энергетического дефицита, так как, проникая непосредственно в клетку, он способствует полноценному сокращению миофибрилл.
Неотон вводят в/в капельно по 1-2 г в 50-100 мл 5% раствора глюкозы 1-2 раза в сутки, длительность курса - 7-10 дней.
При хроническом течении миокардита оптимизацию энергоснабжения миокарда можно обеспечить за счет уменьшения потребления миокардом свободных жирных кислот, снижения интенсивности их окисления, стимуляции синтеза (глюкозо-инсулиновая смесь) и замещения макроэргов (неотон). Для этого используют прямые ингибиторы бета-окисления свободных жирных кислот ( триметазидин ), а также ингибиторы функционирования карнитин-пальмитинового комплекса , обеспечивающего поступление жирных кислот в митохондрии ( мельдоний , левокарнитин ): триметазидин внутрь 35 мг 2 раза в сутки 1 мес, или левокарнитин в/в капельно 5-10 мл 10% раствора 1 раз в сутки 5 дней или внутрь 50-200 мг/кг в сутки в 1-2 приема в течение 1-2 мес, или мельдоний внутрь 100 мг 2 раза в сутки 1 мес.
Смотрите также:
