Алиментарная стабилизация детей в критическом состоянии
Тяжело больным детям необходимы питательные вещества для улучшения отрицательного азотистого баланса, возникшего из-за усиленного катаболизма ( табл. 122.16 , табл. 122.17 , рис. 122.24 ). Углеводы (вливание глюкозы со скоростью 3-5 мг/кг/мин) вводятся для торможения распада эндогенных белков. Обычно 70% калорий поставляется за счет углеводов и 30% - за счет жиров. Часто детям, находящимся в критическом состоянии, трудно обеспечить необходимое количество калорий из-за кишечной непроходимости или ограничения в объеме жидкости, но, тем не менее, вводить калории следует в течение первой недели госпитализации.
Аминокислоты следует давать в разумном количестве в любой форме (1,5 г/кг более старшим детям и 2 г/кг грудным детям). Следует включить адекватное количество глутамина , аланина и незаменимых аминокислот , но аминокислоты с разветвленной боковой цепью ( лейцин , цистеин , валин и лизин ) не приносят особенной пользы.
Витамины, особенно водорастворимые витамины комплекса В и витамин С , лучше вводить через зонд. Тем не менее недостаточность витаминов возможна даже у детей, получающих парентеральное питание (например, недостаточность тиамина , ведущая к энцефалопатии Вернике , и недостаточность рибофлавина ). Нужно также давать минералы и микроэлементы, включая цинк, магний и селен.
Иногда вводят ростовые факторы, особенно гормон роста , который может положительно действовать на ослабленных детей, испытывающих трудности после ИВЛ . Однако гормон роста усиливает резистентность к инсулину и гипергликемию, которые и без того часто наблюдаются у детей в критическом состоянии, и увеличивает летальность у взрослых в критическом состоянии. Интенсивная инсулиновая терапия (поддержание уровня глюкозы в крови 80-110 мг/100 мл) облегчает болезнь и снижает летальность у взрослых в хирургических отделениях интенсивной терапии. У детей это не исследовано.
Кормление через зонд. Рано начатое кормление больных в критическом состоянии через зонд, особенно детей с сепсисом , может предотвратить язвенные осложнения, сохранить естественную флору кишечника, позволяет избежать роста патогенных бактерий и предотвратить атрофию слизистой оболочки. Нормальную флору можно частично восстановить введением ацидофилина . Если желудок относительно атоничен, рано начать кормить можно с помощью утяжеленной трубки, проходящей через привратник желудка в двенадцатиперстную кишку; это можно делать с помощью эндоскопа или под контролем рентгеноскопии. Однако больные с сепсисом часто страдают кишечной непроходимостью, которая препятствует кормлению через зонд, но со временем она проходит спонтанно (через 3-7 дней).
Парентеральное питание. В случаях, когда нельзя вводить питательные вещества через пищеварительный тракт, необходимо парентеральное питание. Переход с внутривенного введения жидкости на парентеральное питание часто рекомендуется на 2-й или 3-й день госпитализации. Аминокислоты не обязательно вводить постепенно, но при почечной недостаточности введения белка может быть ограничено.
Перекорм. При избыточном введении углеводов развивается гипергликемия , которая может привести к гиперосмолярности , осмотическому диурезу и дегидратации . Как следствие, увеличатся продукция углекислого газа и дыхательный коэффициент, которые еще больше скомпрометируют и без того нарушенную дыхательную систему. Избыточное введение жиров может привести к гипертриглицеридемии , ожирению печени и повысить риск инфекции.
Иммуномодуляция с помощью диеты. Не получающие питания пациенты ОДИТ относятся к группе наивысшего риска осложнений. Попытка повысить функцию иммунной системы с помощью таких добавок к пище, как глутамин, аргинин, омега-3-жирные кислоты и нуклеотиды, оказалась безуспешной.
Смотрите также:
