Эритропоэтическая протопорфирия (протопорфирия, эритрогепатическая протопорфирия)
Эритропоэтическая протопорфирия, называемаяе также протопорфирией и эритрогепатической протопорфирией, обусловлена частичной недостаточностью феррохелатазы и наследуется как аутосомно-доминантный признак ( рис. 139.3 и табл. 139.2 ). Недостаточность феррохелатазы приводит к накоплению большого количества протопорфирина в эритроцитах, плазме и кале. Для эритропоэтической протопорфирии характерны начало в детском возрасте и светочувствительность открытых частей тела, хотя кожные проявления обычно менее тяжелы, чем при эритропоэтической уропорфирии (болезни Гюнтера) .
Эпидемиология. Эритропоэтическая протопорфирия - это наиболее распространенная форма эритропоэтических порфирий . Расовая или половая предрасположенность к этому заболеванию не выявлена.
Клинические проявления. Кожные поражения до многом отличаются от наблюдаемых при эритропоэтической уропорфирии или поздней кожной порфирии . Уже на первом часу пребывания на солнце возникают ощущения укуса или ожога кожи , а затем развиваются эритема и отек . У некоторых больных чувство жжения появляется без видимых признаков фотосенсибилизации кожи, что иногда ошибочно относят на счет психического заболевания. Геморрагическая сыпь , волдыри и струпья сохраняются в течение нескольких дней после пребывания на солнце или под искусственным освещением (например, в театре). Болезнь обычно обостряется весной и летом; поражениям особенно подвержены открытые участки кожи (лицо и руки). Длительное и частое пребывание на солнце вызывает онихолиз , гиперкератоз на тыльной поверхности кистей и рубцевание кожи . Часто уже в раннем возрасте образуются камни в желчном пузыре . Иногда наблюдаются тяжелые поражения печени . Анемия нехарактерна. Провоцирующие факторы неизвестны. Нейровисцеральные симптомы отсутствуют.
Патогенез. Фототоксические реакции кожи возникают при поглощении света с длиной волны около 400 нм, что укладывается в спектр поглощения порфиринами . Возбужденные молекулы порфиринов генерируют свободные радикалы и синглетный кислород , которые индуцируют перекисное окисление липидов и сшивание мембранных белков друг с другом. Это снижает гибкость эритроцитов и приводит к гемолизу. Эритроциты при облучении выделяют не Zn-протопорфирин , а протопорфирин , что может объяснить отсутствие светочувствительности при свинцовом отравлении и дефиците железа . Облучение рук больных сопровождается активацией комплемента и притоком нейтрофилов к пораженной ткани. Аналогичные результаты получены in vitro. Эти сдвиги могут играть роль в патогенезе кожных симптомов.
Лабораторные исследования. Основной биохимический признак эритропоэтической протопорфирии - резко повышенная концентрация протопорфирина в эритроцитах, плазме, желчи и кале, связанная с плохой растворимостью этих соединений в воде (но не в моче). Главным источником протопорфиринов является, по-видимому, костный мозг и свежие эритроциты, хотя определенную роль в этом отношении может играть и печень.
Молекулярная патология. К недостаточности феррохелатазы приводят разнообразные мутации ее гена, включая миссенс-мутации , мутации, нарушающие сплайсинг транскрипта, делеции и, вероятно, нонсенс-мутации . Чаще всего при синтезе белка обнаруживается пропуск экзонов . Запутывает картину неполная пенетрантность и разная клиническая экспрессия дефекта. Четкая зависимость между генетическими нарушениями и уровнем протопорфирина в эритроцитах, а также между степенью недостаточности фермента и тяжестью эритропоэтической протопорфирии отсутствует.
Диагностика. Об эритропоэтической протопорфирии свидетельствуют признаки светочувствительности кожи , резко отличающиеся от характерных для эритропоэтической уропорфирии или поздней кожной порфирии . Диагноз подтверждается повышенной концентрацией свободного протопорфирина в эритроцитах, плазме и кале на фоне нормального содержания порфиринов в моче. Специфическим признаком является присутствие протопорфирииа не только в эритроцитах, но и в плазме. Подтверждает диагноз также флюоресценция ретикулоцитов в мазке периферической крови.
Лечение. Следует избегать пребывания на солнце и использовать различные местные солнцезащитные средства Переносимость солнечного освещения иногда повышает бета-каротин . Рекомендуемый уровень бета-каротина в сыворотке крови (600-800 мкг%) достигается при его приеме внутрь в дозе 120-180 мг/сут. Положительный эффект обычно наблюдается через 1-3 мес. после начала лечения и обусловлен, вероятно, нейтрализацией свободных радикалов кислорода .
Смотрите также:
