3-Гидрокси-З-метилглутаровая ацидурия
Это состояние обусловливается недостаточностью 3-гидрокси-З-метилглутарил-КоA-лиазы ( рис 133.5 ), которая катализирует превращение 3-гидроксиметилглутарил-KoA в ацетоацетат и ограничивает скорость всего процесса кетогенеза ( рис. 133.7 ). Более чем у 60% больных клинические симптомы появляются между 3-м и 11-м месяцем жизни, а у 30% - в первые дни после рождения. У одного ребенка симптомы отсутствовали вплоть до 15-летнего возраста. Приступы рвоты на фоне выраженной гипогликемии , снижения тонуса ммшц , ацидоза со слабым кетозом (или без него) и обезвоживания могут быстро приводить к заторможенности , атаксии и коме . Такие приступы часто возниникают во время усиления катаболических процесссов, например, при голодании или случайных инфекциях. Обычно имеет место гепатомегалия . Все эти симптомы легко принять за проявления синдрома Рейе или недостаточности дегидрогеназы среднецепочечного ацил-KoA . Между приступами симптомы, как правило, отсутствуют. Один больной погиб от кардиомиопатии в возрасте 7 лет. Дети с этим заболеванием обычно развиваются нормально, но у больных с длительными приступами гипогликемии возможны умственная отсталость и судороги, а при МРТ обнаруживается патология белого вещества головного мозга .
Лабораторное исследование выявляет гипогликемию , среднетяжелую или тяжелую гипераммониемию и ацидоз . Кетоз выражен слабо или вообще отсутствует ( рис. 133.7 ). В моче значительно повышены концентрации 3-гидрокси-3-метилглутаровой кислоты и других промежуточных продуктов распада лейцина ( 3-метилглутаконовой кислоты и З-гидроксиизовалериановой кислоты ). Эти органические кислоты выводятся с мочой в виде конъюгатов с карнитином , что обусловливает вторичный дефицит карнитина . Во время острых приступов может увеличиваться также экскреция с мочой глутаровой кислоты и адипиновой кислоты . Диагноз подтверждают результаты определения активности фермента в культуре фибробластов, лейкоцитах или биоптатах печени. Заболевание можно диагностировать и пренатально, определяя активность фермента в культуре амниоцитов или биоптатах ворсин хориона.
Лечение острых приступов включает введение большого количества жидкости, глюкозы (для устранения гипогликемии ) и бикарбоната (для устранения ацидоза ), а также достаточно калорийное питание. Гипераммониемию необходимо устранять как можно быстрее. При тяжелой гипераммониемии могут потребоваться обменное переливание крови и перитонеальный диализ. В дальнейшем рекомендуется диета с малым содержанием белка и жира Во избежание развития вторичного дефицита карнитина больным назначают L-карнитин (50-100 мг/кг/сут внутрь). Периоды голодания не должны быть длительными. Описан случай гибели больного ребенка после обычной иммунизации. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген гидроксиметилглутарил-KoA-лиазы расположен на коротком плече хромосомы 1 , и у больных из разных семей выявлены различные его мутации. Они более часто встречаются, по-видимому, среди арабского населения (особенно в Саудовской Аравии).
Смотрите также:
