T-Клеточная лимфома кожи из лимфоцитов CD4
Грибовидный микоз и синдром Сезари представляют собой T-клеточные лимфомы кожи из лимфоцитов CD4 . Примерно 15-20% случаев заканчивается трансформацией в анапластическую крупноклеточную лимфому .
Кожные проявления - бляшки, превращающиеся в опухолевые узлы (грибовидный микоз), или диффузная эксфолиативная эритродермия с появлением опухолевых клеток в крови (синдром Сезари).
Гистологически в эпидермисе и под ним обнаруживается инфильтрация атипичными Т-лимфоцитами с церебриформным ядром ( микроабсцессы Потрие с клетками Лутцнера ). В увеличенных лимфоузлах не всегда обнаруживают опухолевые клетки; в диагностике помогает выявление перестройки генов антигенраспознающих рецепторов Т-лимфоцитов .
Течение. До постановки диагноза больные обычно долго наблюдаются по поводу различных болезней кожи.
Стадии поражения кожи:
- Эритематозная стадия: эритематозные или эрозивные поражения, длящиеся годами .
- Инфильтративно-бляшечная стадия.
- Опухолевая стадия.
Поражение лимфоузлов развивается по мере нарастания поражения кожи. Гистологически подтвержденное поражение лимфоузлов прогностически неблагоприятно.
Поражение внутренних органов. На поздних стадиях могут поражаться любые органы (особенно печень, селезенка, легкие, ЖКТ). Костный мозг затрагивается сравнительно мало, характерна диссеминация по коже и слизистым.
Стадии. Предлагаются разные классификации, в том числе по системе TNM . Вот один из примеров:
- стадия I (лимфоузлы не увеличены); стадия IA - небольшое число бляшек ; стадия IB - большое число бляшек, генерализованное поражение кожи ;
- стадия II (гистологически лимфоузлы не поражены); стадия IIA - бляшки в сочетании с увеличением лимфоузлов ; стадия IIВ - опухолевые инфильтраты в сочетании с увеличением лимфоузлов; стадия III - распространенная эритродермия без гистологических признаков поражения лимфоузлов или внутренних органов;
- стадия IV - гистологические признаки поражения лимфоузлов или внутренних органов.
Прогноз. Около 90% больных на стадии IA переживают 15 лет. При опухолевой стадии или поражении лимфоузлов медиана выживаемости составляет 2-4 года, а при поражении внутренних органов - менее 2 лет.
Местное лечение:
- Глюкокортикоиды местно часто дают хороший эффект.
- Хлорметин местно используется в инфильтративно-бляшечной стадии. Бывают кожные аллергические реакции.
- Фотохимиотерапия с использованием УФ-А или УФ-В с частотой 3 сеанса в неделю помогает при инфильтративно-бляшечной стадии. Долгосрочный эффект и осложнения изучены плохо.
- Бексаротен представляет собой ретиноид , избирательно связывающийся с ретиноидными RXR-рецепторами . При эритематозной и инфильтративно- бляшечной стадиях препарат эффективен более чем у 60% больных. Бексаротен - единственный ретиноид, разрешенный к применению при этих болезнях.
- Облучение электронным пучком - технически сложный, но эффективный метод лечения, дающий длительные ремиссии (особенно на ранних стадиях болезни).
Химиотерапия и экспериментальные методы терапии приводят лишь к краткосрочному улучшению, не увеличивая выживаемость:
- Химиотерапия рекомендуется только при внекожных поражениях. Монохимиотерапия ( метотрексат , глюкокортикоиды , алкилирующие средства , доксорубицин , гемцитабин , липосомный доксорубицин ) временно помогает 30% больных. Полихимиотерапия (см. CHOP и EPOCH в Приложении Г-2 и Приложении Г-3 ) эффективна у 50% больных и чаще вызывает полную ремиссию.
- Аналоги пуринов - пентостатин , кладрибин и флударабин - помогают примерно 30% больных (флударабин менее эффективен).
- Интерферон альфа и ИЛ-2 эффективны у 15-50% больных Т-клеточными лимфомами кожи .
- Денилейкин-дифтитокс - химерный белок дифтерийного токсина и ИЛ-2, который применяют при неэффективности других видов лечения. Частое осложнение - снижение иммунитета.
- Моноклональные антитела. При Т-клеточных лимфомах кожи применение моноклональных антител к антигенам Т-лимфоцитов (в том числе конъюгированных с радиоактивными изотопами) приводило к временному улучшению.
- Экстракорпоральная фотохимиотерапия - адъювантная иммунотерапия, являющаяся разновидностью фотохимиотерапии с использованием УФ-А. Лимфоциты больного, полученные с помощью лейкафереза, обрабатываются псораленом и УФ-А и возвращаются больному. Экстракорпоральная фотохимиотерапия индуцирует цитотоксическую иммунную реакцию на идиотипы опухолевых клеток. Она наиболее эффективна в эритематозной стадии болезни.
Смотрите также:
