Карциноидный синдром
Обусловлен выделениями клетками карциноида биологически активных веществ. Карциноидный синдром - один из вариантов паранеопластического синдрома .
Энтерохромаффинные клетки секретируют множество гормонов. По происхождению они близки к С-клеткам щитовидной железы , клеткам мозгового вещества надпочечников и меланоцитам . Опухоли, происходящие из перечисленных клеток, нередко проявляются синдромами, обусловленными избыточной секрецией гормонов.
Гормональная активность карциноидов способна привести к развитию специфического синдрома - карциноидного синдрома - задолго до того, как будут обнаружены сама опухоль или ее метастазы.
Карциноидный синдром складывается из классической триады признаков - приливов , поноса и хронического вальвулита ; реже наблюдаются телеангиэктазии , бронхоспазм и гипотонические кризы .
Приливы отмечаются у 85% больных с карциноидным синдромом. Однако этот симптом неспецифический, встречающийся также при климактерическом синдроме , нарушениях функций вегетативной нервной системы , алкогольном опьянении , антабусной реакции , абстинентных синдромах , феохромоцитоме , медуллярном раке щитовидной железы , ВИПоме и мастоцитозе . Карциноидный синдром выявляют лишь у 5% больных, обратившихся к врачу по поводу вновь возникших приливов.
В начале болезни симптомы обычно появляются время от времени и часто бывают спровоцированы эмоциональной перегрузкой, препаратами, содержащими катехоламины , приемом пищи и алкоголя . Во время приступа систолическое АД обычно падает на 20-30 мм рт. ст.
Понос может быть опосредован несколькими механизмами. Чаще всего это совместный эффект усиления перистальтики и секреторной активности кишечника. Стул при этом жидкий, водянистый , а голодание не приводит к улучшению состояния.
Другие причины - частичная механическая кишечная непроходимость вследствие роста опухоли или фиброза брюшины, а также нарушения мезентериального кровообращения . Эндокардиальный фиброз приводит к хроническому вальвулиту ; чаще всего страдают проксимальные участки трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии. В результате развиваются трикуспидальная недостаточность , стеноз клапана легочной артерии и вторичная правожелудочковая недостаточность .
При карциноидах бронхов могут пострадать митральный и аортальный клапаны, поскольку венозный отток от опухоли идет непосредственно в легочные вены и секретируемые опухолью гормоны не инактивируются в легких.
Карциноидный синдром в той или иной форме развивается примерно у 5% больных карциноидами. Вероятность развития синдрома зависит от анатомической локализации и степени злокачественности опухоли. Карциноидным синдромом сопровождаются 30-60% карциноидов тонкой кишки, 3,5% карциноидов бронхов, 1% карциноидов аппендикса. Для карциноидов прямой кишки синдром нехарактерен. Если опухоль локализуется в кишечнике, карциноидный синдром развивается только в случае метастатического поражения печени. Карциноиды бронхов и карциноиды иной внекишечной локализации вызывают карциноидный синдром и в отсутствие метастазов, поскольку оттекающая от них кровь не проходит через печень и, следовательно, гормоны не инактивируются.
В основу классификации карциноидов можно положить эмбриональное происхождение органов, в которых локализуются опухоли ( табл. 95.4 ). Оказалось, что происхождение органа из передней, средней или задней кишки непосредственным образом влияет на клиническую картину карциноида, спектр секретируемых им гормонов, диагностическую тактику и прогноз.
Например, карциноиды с локализацией в производных передней кишки реже сопровождаются карциноидным синдромом, чем те, которые локализуются в производных средней кишки. Однако если карциноидный синдром при них развивается, он протекает тяжелее - приливы охватывают все тело, а не только лицо, и намного чаще наблюдается бронхоспазм.
При карциноидах бронхов приливы длятся от нескольких часов до нескольких суток и нередко сопровождаются интенсивным слезотечением и слюнотечением , отеком лица и значительным снижением АД .
При карциноидах, растущих из энтерохромаффинных клеток желудка, приливы длятся всего по нескольку минут, но характеризуются появлением четко очерченных пятен и волдырей , а также зудом . Эти карциноиды секретируют в больших количествах гистамин .
Напротив, карциноиды, растущие из энтерохромаффиноподобных клеток желудка, редко вызывают карциноидный синдром.
Карциноиды с локализацией в производных средней кишки вызывают карциноидный синдром очень часто. Приливы при этом менее интенсивные, чем при локализации опухоли в производных передней кишки, зато на лице со временем могут появиться телеангиэктазии . Намного чаще наблюдаются и хронический вальвулит , и фиброз брюшины .
Карциноиды с локализацией в производных задней кишки лишь изредка становятся причиной карциноидного синдрома.
При карциноидах яичников иногда наблюдается тяжелейший фиброз брюшины .
Чаще всего карциноиды секретируют серотонин . Как показано на рис. 95.2 , субстратом для синтеза серотонина служит триптофан , который опухолевые клетки захватывают из крови. Карциноид способен переработать до половины всего триптофана, поступающего с пищей. В результате триптофана может не хватить для синтеза белков и никотиновой кислоты (витамина РР) . Поэтому у больных с множественными метастазами нередко отмечаются симптомы белковой недостаточности и пеллагры .
Серотонин стимулирует секрецию и подавляет всасывание в кишечнике, а также усиливает перистальтику. Полагают, что именно высокий уровень серотонина служит причиной поноса при карциноидном синдроме. Кроме того, серотонин стимулирует пролиферацию фибробластов и образование коллагеновых волокон, следовательно, он может запускать или ускорять фиброз брюшины и эндокарда.
Избыточная секреция только серотонина недостаточна для возникновения приливов. В патогенезе вазомоторных нарушений принимают участие многие пептидные гормоны и моноамины , причем у разных больных их соотношение может быть неодинаковым.
Помимо серотонина карциноиды вырабатывают множество других биологически активных веществ, в том числе гистамин , катехоламины , брадикинин , тахикинины , энкефалины , эндорфины , АДГ , гастрин , АКТГ и простагландины ( табл. 95.5 ). Многие карциноиды секретируют также соматостатин , нейротензин , вещество Р , нейрокинин A , тиролиберинподобный пептид (трипептид из пироглутаминовой кислоты, глутаминовой кислоты и пролинамида) и мотилин . Эти вещества опосредуют клинические проявления карциноидного синдрома, хотя относительный вклад каждого из них в патогенез неизвестен.
Карциноидный синдром: нарушения всасывания
Смотрите также:
