Меланома: системная терапия
Течение меланомы непредсказуемо, бывают даже спонтанные регрессии, и трактовать данные клинических испытаний надо аккуратно. Для оценки эффективности любой системной терапии необходимо длительное наблюдение, так как кривые выживаемости при разных методах лечения со временем зачастую сходятся.
I. Адъювантная терапия. Цитостатики не повышают выживаемость. Высокие дозы интерферона альфа в крупном испытании Многоцентровой онкологической исследовательской группы Востока США (Е1684) поначалу показали хорошие результаты ( Kirkwood et al., 1996 ), особенно у больных с метастазами в лимфоузлы, но при более длительном наблюдении различия сошли на нет. При IIВ и III стадиях он увеличивал время до рецидива (пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 45%, а без адъювантной терапии - 35%), но не влиял на общую выживаемость (55% в обеих группах). Создается даже впечатление, что эффект высоких доз интерферона более стоек в отсутствие метастазов в лимфоузлы. Интерферон альфа-2b помогал лучше, чем интерферон альфа-2a , вероятно, из-за более частого образования нейтрализующих антител к последнему. Высокодозная терапия интерфероном по-прежнему имеет сторонников, но общепринятого подхода нет. Решение принимают индивидуально с учетом ожидаемых побочных действий. Желательно лечение в рамках клинических испытаний.
- Интерферон альфа-2b в высоких дозах (20 млн МЕ/м2 в/в струйно 5 раз в неделю в течение 4 нед, далее 10 млн МЕ/м2 п/к 3 раза в неделю в течение 48 нед). Лечение дорогое и токсичное. При выраженных побочных действиях (ухудшение самочувствия, подавление кроветворения, поражение печени и ЦНС) делают перерыв до их разрешения; при снижении числа нейтрофилов менее 500 1/мкл, увеличении активности аминотрансфераз в 5- 10 раз выше нормы или уровня билирубина - в 2-5 раз выше нормы дозу снижают на 33-50%.
- Интерферон альфа-2b в низких дозах (3 млн ME п/к 3 раза в неделю в течение 2 лет) достоверно увеличивает безрецидивный период, но не влияет на выживаемость при меланоме толщиной более 4 мм или при метастазах в лимфоузлы. Эта схема переносится лучше и обходится дешевле, чем высокодозная.
- БЦЖ не влияет на выживаемость. У 40% больных происходит регрессия сателлитов, но возможны тяжелые осложнения - токсический шок и поствакцинальный туберкулез (в виде свищей в месте инъекций или гранулематозного гепатита ), требующий назначения изониазида .
II. Паллиативная химиотерапия. Медиана выживаемости при метастазируюшей меланоме составляет 6-7 мес. Стандартной схемы лечения нет.
- Дакарбазин . В виде монотерапии наибольшей эффективностью обладает дакарбазин, и с ним сравнивают другие методы лечения. При метастазах в кожу и лимфоузлы частота ремиссий достигает 20%, но при поражении внутренних органов и костей она менее 5%. Длительность курса - 1,3,5 или 10 сут. Длительные курсы в целом более эффективны, но они сопряжены с вено-окклюзивной болезнью печени . Это осложнение обычно возникает во время второго курса; могут помочь глюкокортикоиды . Сочетание с алкалоидами розового барвинка и цисплатином или ломустином повышает частоту ремиссий до 30-40%, но не влияет на выживаемость.
- Другие цитостатики. Темозоломид образует тот же активный метаболит, что и дакарбазин , назначается внутрь и, по-видимому, столь же эффективен. Производные нитрозомочевины (включая новый препарат фотемустин ) и паклитаксел также вызывают ремиссию у 10-20% больных.
- Полихимиотерапия. Частота ремиссий при полихимиотерапии достигает 50%, но это не улучшает выживаемость. Проведены кооперированные испытания, во II фазе были получены обнадеживающие результаты, в последующем не подтвержденные. Поэтому роль полихимиотерапии остается спорной. Добавление интерферона повышает токсичность, но не частоту ремиссий и выживаемость. Схему BOLD применяют у больных в удовлетворительном состоянии, курсы проводят каждые 4 нед:
- блеомицин , 15 мг в/в в 1-е и 4-е сутки; винкристин , 1 мг/м2 в/в в 1-е и 5-е сутки; ломустин , 80 мг/м2 (не более 150 мг) внутрь в 1-е сутки; дакарбазин , 200 мг/м2 в/в с 1-х по 5-е сутки.
- Тамоксифен в небольших ранних работах был эффективен при меланоме, но дальнейшие испытания этого не подтвердили. Хорошо переносится сочетание высоких доз тамоксифена (160 мг/сут в течение 7 сут ежемесячно) с цисплатином .
- DCBT (Дартмутская схема) была разработана с учетом данных о синергизме тамоксифена и цисплатина . Во II фазе клинических испытаний она вызывала ремиссию, иногда полную, у 40% больных, но результаты III фазы оказались скромнее, не удалось показать и увеличения выживаемости. Схема DCВТ включает: дакарбазин , 220 мг/м2 в/в с 1-х по 3-й сутки каждые 3 нед; цисплатин , 25 мг/м2 в/в с 1-х по 3-й сутки каждые 3 нед; кармустин , 150 мг/м2 в/в каждые 6 нед; тамоксифен , 10 мг внутрь 2 раза в сутки.
- Альдеслейкин в сочетании с LAK-клетками или без них вызывает ремиссию у 25% больных, но это очень токсичное и дорогое лечение. Стойкая ремиссия достигается лишь у немногих больных.
- Иммуномодуляторы в сочетании с цитостатиками . Интерферон альфа и альдеслейкин в сочетании с дакарбазином , цисплатином и винбластином - экспериментальный метод лечения меланомы.
- Противоопухолевые вакцины. В контролируемых испытаниях эффективность вакцин не доказана.
Смотрите также:
