Опухоль ЦНС: диагностика
Клиническая картина зависит от локализации и скорости роста опухоли. В целом, медленно растущие опухоли редко вызывают очаговые симптомы, так как нервная ткань сдавливается постепенно и, по-видимому, срабатывают компенсаторные механизмы. В какой-то момент их оказывается недостаточно (или возникает блокада ликворопроводящих путей ), и развивается внутричерепная гипертензия . Быстро растущим опухолям часто сопутствует выраженный перифокальный отек , что повышает вероятность очаговых симптомов . Симптомы, связанные с отеком, обычно обратимы, обусловленные же самой опухолью - нет. Опухолям ЦНС свойственны следующие симптомы:
- Головная боль возникает примерно в 50% случаев, чаще всего у молодых больных с быстро растущими опухолями. Боль обычно глубокая, тупая и редко бывает сильной или пульсирующей. Характерно усиление головной боли по утрам , при натуживании и поднятии тяжестей . Иногда боль сосредоточена в одном месте, соответствующем локализации опухоли.
- Эпилептические припадки . Появление припадков в возрасте старше 20 лет в 20% случаев вызвано опухолью. Они бывают генерализованными и парциальными. Простые парциальные припадки заключаются в преходящих ощущениях или движениях в одной конечности или движениях на одной стороне тела . Сложные парциальные припадки часто связаны с поражением лобной или височной доли и включают угнетение сознания и дезориентацию , нередко на фоне зрительной или обонятельной ауры ; возможна остановка речи . При генерализованных припадках происходят потеря сознания , непроизвольные мочеиспускание и дефекация , тонико-клонические судороги . Генерализованные припадки при опухолях всегда имеют очаговое происхождение, даже если в начале припадка нет очаговых симптомов (их можно обнаружить после припадка).
- Повышение ВЧД возникает из-за больших размеров опухоли или блокады ликворопроводящих путей ( обструктивная гидроцефалия ). Крупная супратенториальная опухоль вызывает нарастающее угнетение сознания и может вести к височно-тенториальному вклинению , его классические симптомы - расширение зрачка на стороне поражения ( паралич глазодвигательного нерва ) и контралатеральный гемипарез . Симптомы гидроцефалии - нарушение походки , тошнота , рвота , головная боль , угнетение сознания . Без лечения возможно центральное вклинение (глазодвигательный нерв при этом не поражается). О повышении ВЧД говорит отек диска зрительного нерва , но сейчас он встречается редко благодаря ранней диагностике с помощью КТ и МРТ. Иногда бывают нарушение зрения , дурнота и очаговые симптомы , прежде всего паралич отводящего нерва (он натягивается под давлением крупной супратенториальной опухоли).
- Симптомы супратенториальных опухолей обычно очаговые: гемипарез ( опухоли лобных долей ), афазия ( левая лобная доля и задние отделы височных долей ), гемиагнозия (теменные доли), гемианопсия ( затылочные доли ).
- Симптомы опухолей гипоталамуса . Возможны нарушение терморегуляции , несахарный диабет , усиление аппетита , выпадение полей зрения (при вовлечении зрительного перекреста ).
- Симптомы опухолей ствола мозга (например, глиом ) - поражение нескольких черепных нервов , гемипарез , атаксия .
- Симптомы опухолей нервов (например, шванномы преддверно-улиткового нерва ): нарушение функции нерва, симптомы сдавления окружающей нервной ткани (при больших опухолях).
- Симптомы опухолей мозжечка : дисметрия , атаксия , головокружение , нистагм , головная боль , рвота .
- Симптомы опухолей спинного мозга : нижний спастический парапарез и нарушение чувствительности ниже уровня поражения, недержание кала и мочи .
- Симптомы опухолевой инфильтрации мозговых оболочек : нарушения в нескольких отделах ЦНС, а также эпилептические припадки и спутанность сознания . Поражение оболочек вызывают медуллобластома , пинеобластома , герминогенные опухоли , первичная лимфома ЦНС и иногда эпендимома , хотя чаще встречаются метастазы внечерепных опухолей.
Обследование. При подозрении на объемное образование ЦНС назначают КТ или МРТ:
- КТ и МРТ - основные методы обследования. МРТ предпочтительнее, она более чувствительна, особенно при опухолях ствола, задней черепной ямки, медиальных отделов височных долей и спинного мозга. Большинство опухолей накапливают контрастное вещество, поэтому контрастирование обязательно. КТ используют лишь при противопоказаниях к МРТ (например, у больных с кардиостимуляторами).
- Люмбальная пункция почти никогда не входит в первоначальное обследование, более того, часто она противопоказана. Ее задача сводится к определению стадии при опухолях, метастазирующих в пределах ЦНС, и выявлению опухолевой инфильтрации мозговых оболочек при клинических и рентгенологических признаках. Важное исключение - первичная лимфома ЦНС , когда исследование СМЖ в 15% случаев позволяет поставить диагноз и заменяет биопсию.
- Ангиография поначалу не требуется. К ней прибегают перед операцией при сильно васкуляризованных опухолях, чтобы выполнить эмболизацию сосудов и уменьшить кровоснабжение опухоли. Показания к ангиографии определяет нейрохирург.
- Дополнительное обследование. Дифференциальный диагноз при объемном образовании, выявленном с помощью КТ или МРТ, включает первичные опухоли ЦНС и метастазы, а также инсульт , воспалительные очаги ( рассеянный склероз ), инфекцию ( абсцесс ). Эти исследования вместе с данными анамнеза и физикального исследования помогают поставить предварительный диагноз с достаточной уверенностью.
При единственном образовании, выявленном на МРТ, дальнейшее обследование излишне: обычно это ведет к потере времени и не дает дополнительной информации. Показана немедленная операция, и дальнейшая тактика зависит от гистологии. Если это первичная опухоль ЦНС, дополнительное обследование не требуется; если выявлен метастаз, начинают поиск первичной опухоли, часто с помощью ПЭТ . Указанный подход оправдан, так как операция - оптимальный метод лечения и при первичной опухоли ЦНС, и при одиночном метастазе.
При множественных образованиях в головном мозге необходимо обследование других органов; здесь ПЭТ почти вытеснила остальные методы, направленные на исследование отдельных областей (например, КТ грудной клетки).
Операция. При подозрении на первичную опухоль ЦНС выяснение окончательного диагноза, как правило, требует операции, она же обычно служит и основой лечения. Исключения составляют опухоли, которые не требуют удаления и могут быть диагностированы с помощью лучевых методов ( нейрофиброма , глиома зрительного нерва ) или исследования СМЖ ( лимфома ). Если опухоль маловероятна (подозрение на инсульт или рассеянный склероз ), ограничиваются наблюдением.
Смотрите также:
