Рак молочной железы: IV стадия заболевания, лечение
I. Химиотерапия. Оптимальная схема химиотерапии диссеминированного рака молочной железы неизвестна.
Опухоли без эстрогеновых рецепторов и усиления экспрессии гена ERBB2 :
- Преимущество полихимиотерапии перед последовательным использованием тех же препаратов в рандомизированных испытаниях не доказано.
- В качестве монотерапии предпочтительнее антрациклины ( доксорубицин , обычный или липосомный, и эпирубицин ), таксаны ( паклитаксел , доцетаксел ), капецитабин , винорельбин .
- Помогают также гемцитабин , препараты платины , фторурацил (длительная в/в инфузия), винбластин , митомицин .
Опухоли с усилением экспрессии гена ERBB2:
- Эффективен трастузумаб в качестве монотерапии или в сочетании с каким-либо цитостатиком.
- В одном рандомизированном испытании сочетание трастузумаба с химиотерапией повышало выживаемость, однако на фоне трастузумаба и доксорубицина у 27% больных развилась сердечная недостаточность .
- Трастузумаб можно сочетать и с другими цитостатиками . Исследования in vitro показали его синергизм с доцетакселом , винорельбином и препаратами платины .
II. Опухоли с гормональными рецепторами. В большинстве случаев рекомендуется гормональная терапия. Химиотерапия показана при непосредственной угрозе жизни (например, при раковом лимфангиите легких или быстро растущих метастазах в печени).
Женщины в постменопаузе - гормональные препараты назначают в следующем порядке:
- Ингибиторы ароматазы: 1) анастрозол , 1 мг/сут внутрь; 2) экземестан , 25 мг/сут внутрь; 3) летрозол , 2,5 мг/сут внутрь.
- Тамоксифен , 20 мг/сут внутрь; или торемифен , 60 мг/сут внутрь.
- Фульвестрант , 250 мг в/м 1 раз в месяц.
- Мегестрол , 40 мг внутрь 4 раза в сутки.
- Флуоксиместерон , 10 мг внутрь 2?3 раза в сутки.
- Диэтилстильбэстрол , 5 мг внутрь 3 раза в сутки.
Женщины детородного возраста:
- Тамоксифен .
- Аналоги гонадолиберина , овариэктомия или лучевая кастрация.
- Мегестрол .
- Флуоксиместерон .
III. Дифосфонаты показаны при метастазах в кости. Памидронат натрия , 90 мг в/в 1 раз в месяц, и золедроновая кислота , 4 мг в/в 1 раз в месяц, уменьшают боль в костях и риск патологических переломов. Вероятно, золедроновая кислота в большей степени снижает риск переломов , гиперкальциемии , сдавления спинного мозга , а также потребность в паллиативной лучевой терапии.
IV. Местное лечение. Отдаленные метастазы обычно требуют системного лечения, но иногда прибегают и к лучевой терапии:
- Метастазы в кости часто не требуют специального лечения. При боли и угрозе перелома обычно помогает лучевая терапия. При метастазах в позвонки в поле облучения включают по одному позвонку выше и ниже пораженного. Кроме того, всем больным вводят дифосфонаты . Сдавление спинного мозга требует немедленной операции: в недавнем испытании хирургическая декомпрессия увеличила долю больных, которые смогли ходить, по сравнению с получавшими лишь лучевую терапию, хотя выживаемость в обеих группах была одинаковой.
- Метастазы в шейные позвонки и шейку бедренной кости независимо от симптомов обычно требуют лучевой терапии из-за угрозы перелома. При поражении шейки бедренной кости может понадобиться и профилактическая фиксация.
- Метастазы в головной мозг и глазницу. Головная боль , тошнота и рвота при метастазирующем раке молочной железы требуют немедленного исключения метастазов в головной мозг и мозговые оболочки. Для этого нужна МРТ, с контрастированием или без него. При одиночном метастазе возможна операция или стереотаксическое облучение, при множественных метастазах показано облучение всего головного мозга.
- Рецидив в грудной стенке. Обычно начинают с гормональной терапии или химиотерапии; в некоторых случаях, главным образом при изолированном рецидиве, применяют лучевую терапию.
Смотрите также:
