Болезнь Аддисона (первичная надпочечниковая недостаточность)
Приобретенную первичную надпочечниковую недостаточность называют болезнью Аддисона.
Первичная надпочечниковая недостаточность ( болезнь Аддисона ) - это следствие первичного заболевания надпочечников, при котором разрушается более 90% клеток коркового вещества, секретирующих кортикостероиды . При первичной надпочечниковой недостаточности постепенно развивается генерализованная гиперпигментация , которую часто принимают за сохранившийся с лета загар. Кожа приобретает равномерный бронзовый цвет , темнеют околососковые кружки, кожа наружных половых органов, родимые пятна, складки на ладонях и стопах, а также недавние рубцы. На твердом небе и на деснах появляются сине-черные гиперпигментированные пятна . Полагают, что гиперпигментация обусловлена избыточной секрецией МСГ . Волосы на лобке и в подмышечных впадинах редеют . На ногтях могут появиться темные гиперпигментированные полосы. Первичная надпочечниковая недостаточность нередко сочетается с витилиго .
Самой распространенной причиной первичной надпочечниковой недостаточности является аутоиммунное поражение коры надпочечников (примерно 80% случаев). Аутоиммунное поражение надпочечников может сопровождаться другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями , например ИЗСД и гипотиреозом , а иногда и гипогонадизмом , гипопаратиреозом и аутоиммунным гастритом ( АПГС типа I ).
Первичная недостаточность надпочечников ведет к гипогликемии , крайне высокой чувствительности к инсулину , непереносимости стресса , анорексии , потере веса , тошноте и резко выраженной слабости. У больных с аддисоновой болезнью отмечается низкое кровяное давление , а также уменьшение скорости клубочковой фильтрации и способности справится с нагрузкой водой. Часто отмечается тяга к соленому. Уровень Na в плазме этих больных снижен, а уровень K повышен; увеличено число лимфоцитов в крови. Часто усиленная пигментация кожи и слизистых обусловлено компенсаторной повышенной секрецией АКТГ и соответствующих продуктов гена ПОМК .
Приобретенная первичная надпочечниковая недостаточность чаще всего связана с аутоиммунной деструкцией желез. Надпочечники подчас настолько уменьшаются в размерах, что не видны при аутопсии, а на микроскопических срезах удается обнаружить лишь остатки их ткани. Мозговое вещество, как правило, сохраняется, а на месте коркового вещества в изобилии присутствуют лимфоциты . В запущенных случаях выпадает секреция всех гормонов коркового вещества, но на ранних стадиях возможна только недостаточность кортизола . У большинства больных в плазме присутствуют антитела к цитоплазмагическим антигенам клеток коркового вещества; аутоантигеном чаще всего является 21-гидроксилаза ( CYP21 ).
Болезнь Аддисона нередко представляет собой компонент двух аутоиммунных полигландулярных синдромов . Первым проявлением аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I обычно бывает хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек ; затем развиваются гипопаратиреоз и, наконец, первичная надпочечниковая недостаточность, которая в типичных случаях проявляется в раннем подростковом возрасте. К другим обычно сопутствующим аутоиммунным нарушениям относятся недостаточность половых желез , алопеция , витилиго , кератопатия , гипоплазия зубной эмали , дистрофия ногтей , нарушение процессов всасывания в кишечнике и хронический активный гепатит . Гипотиреоз и сахарный диабет типа 1 встречаются менее чем у 10% больных. Некоторые компоненты этого синдрома могут проявляться даже после 40 лет. Наличие у больных антител к ткани надпочечников и к стероидпродуцируюшим клеткам указывает на высокую вероятность развития болезни Аддисона или (у женщин) недостаточности яичников . Надпочечниковая недостаточность при аутоиммунном полигландулярном синдроме типа I может развиваться достаточно быстро. Описаны случаи неожиданной смерти больных и их братьев или сестер, что подчеркивает необходимость тщательного наблюдения за больными и детального обследования даже их внешне здоровых ближайших родственников.
Среди аутоантител к ферментам стероидогенеза обнаруживаются антитела к CYP21 , CYP17 и CYP11A1 . Синдром наследуется аутосомно-рецессивно , а дефект выявлен в расположенном на хромосоме 21 ( 21q22.3 ) гене, получившем название аутоиммунного регулятора-1 (AIRE1) . Этот ген кодирует фактор транскрипции, играющий важную роль в регуляции иммунного ответа . У больных с аутоиммунным полигландулярным синдромом типа I установлено примерно 40 разных мутаций гена AIRE1, причем две из них ( R257X и делеция трех пар оснований) встречаются наиболее часто. В одной семье с миссенс-мутацией G228W заболевание наследовалось аутосомно-доминантным путем.
Аутоиммунный полигландулярный синдром типа II представляет собой сочетание хронической надпочечниковой недостаточности с аутоиммунным поражением щитовидной железы ( синдром Шмидта ) или сахарным диабетом типа 1 ( синдром Карпентера ). Этим нарушениям иногда сопутствуют недостаточность половых желез , витилиго , алопеция , а также хронический атрофический гастрит с болезнью Аддисона-Бирмера или без нее. Среди таких больных с повышенной частотой встречаются HLA-D3 и HLA-D4 (маркеры риска). С аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II ассоциированы также гены МНС класса I MICA и MICB . Этот синдром характерен в основном для женщин среднего возраста и может передаваться из поколения в поколение. У больных также обнаруживаются антитела к надпочечниковым антигенам CYP21 , CYP17 и CYP11A1 .
Смотрите также:
