Синдром множественных пороков развития: общие сведения
Такие синдромы включают по одному и более пороку развития двух систем организма и более, вызванных общей причиной. Частота синдромов множественных пороков развития не превышает 1 случай на 3000 живорожденных. Исключение составляют синдром Дауна (1 на 660) и синдром XXY (1 на 500 мальчиков).
Причины синдромов множественных пороков развития - хромосомные и генные аномалии и воздействие тератогенов . Синдромы, связанные с хромосомными аномалиями см. " Хромосомные нарушения ".
Ряд синдромов множественных пороков развития обусловлен единичными генами мутациями (при доминантном или сцепленном с Х-хромосомой наследовании у мужчин) или парами мутантных генов (при аутосомно-доминантном наследовании ). Диагноз в большинстве случаев ставят на основании клинических данных, так как специфических лабораторных тестов не существует. Наличие аналогичных случаев в семейном анамнезе облегчает диагностику. Однако синдромы множественных пороков развития, хотя и имеют наследственную природу, проявляются большей частью как спорадические, обусловленные вновь возникшими генными мутациями. В подобных случаях семейный анамнез не отягощен и при постановке диагноза приходится опираться только на фенотипические проявления. Важно помнить, что для синдромов, наследуемых аутосомно-доминантно, характерна вариабельность фенотипической экспрессии. Хорошо иллюстрирует это положение пример аутосомно- доминантно наследуемого бранхиогеноренального синдрома , который включает тугоухость , вдавления перед ушной раковиной , бранхиогенные свищи и бранхиогенные кисты , пороки развития ушной раковины , пороки развития среднего и/или внутреннего уха и дисплазию почек . У одного из родителей ребенка с такими тяжелыми множественными пороками иногда обнаруживается только околоушная ямка как единственное фенотипическое проявление генной мутации. В данном случае трудно переоценить важность тщательного осмотра обоих родителей для оценки риска повторения синдрома.
Другая причина множественных пороков развития - воздействие на определенном этапе развития эмбриона или плода какого-либо тератогенного фактора - инфекции, лекарственного средства, химиката. Примером может служить изотретиноиновая (аккутановая) эмбриопатия , причина которых - воздействие ретиноевой кислоты . Она сопровождается пороками развития лицевого черепа , в частности микротией или анотией , пороками сердца и пороками ЦНС , аномалиями тимуса и легкой олигофренией . Риск эмбриопатии при лечении матери изотретиноином в период с 16-го дня до конца I триместра беременности составляет 35%. Прекращение приема тератогенного лекарственного средства или контакта с тератогеном в условиях профессии до зачатия предотвращает развитие подобных эмбриопатий, поэтому медицинское просвещение является действенным средством их профилактики. Сложнее предотвратить контакт беременной женщины с возбудителями инфекций.
При наличии у ребенка множественных пороков развития, особенно если их невозможно отнести к какому-нибудь известному синдрому, важно выяснить, какие лекарственные средства принимали родители и воздействию каких химических веществ подвергались. Определить, является ли то или иное вещество тератогеном, можно с помощью таких справочников, как Catalog of Teratogenic Agents (Т. H. Shepard) и Drugs in Pregnancy and Lactation (Briggs, Freeman и Yaffe), или он-лайновых ресурсов REPROTOX и TERIS.
Специфического для каждой внутриутробной инфекции легко распознаваемого фенотипа не существует, но такие инфекции следует иметь в виду при пороках развития многих органов и систем (см. гл. " Инфекции новорожденных "). Для внутриутробных инфекций характерны масса тела при рождении меньше соответствующей гестационному возрасту , задержка психического развития , микроцефалия или гидроцефалия , поражение глаз ( микрофтальм , хориоретинит , катаракта , глаукома ), гепатоспленомегалия , тромбоцитопения . Спектр клинических проявлений внутриутробных инфекций весьма широк - от тяжелых множественных пороков развития до трудностей в обучении , проявившихся в школьном возрасте у ребенка, родившегося внешне здоровым.
Многие хорошо известные синдромы множественных пороков развития практически всегда встречаются как спорадические случаи в семьях с неотягощенной наследственностью. Примером может служить синдром Костелло ( постнатальное отставание в poсте , умственная отсталость , макроцефалия , грубые черты лица , вялая кожа , гиперкератоз ладоней и стоп , папилломы вокруг рта, носа и заднего прохода и атрофия мозга ) и синдром Кабуки ( постнатальное отставание в росте , умственная отсталость , длинные глазные щели , оттопыренные ушные раковины , околоушные ямки , пороки сердца , гипертрофия подушечек пальцев ). Причины обоих синдромов пока не установлены, но этиология многих других расшифрована с помощью молекулярно-генетических исследсваний. Так, исследования с помощью FISH показали, что причиной синдрома Вильямса является делеция в одном аллеле хромосомной субъединицы 7q11.23 , синдрома Рубинстайна-Тейби - микроделеция 16р13.3 . Фенотипическая экспрессия синдрома Прадера-Вилли , относительно часто встречающегося спорадического расстройства, зависит от того, чей ген унаследован - отца или матери. (Этот механизм известен как генетический импринтинг ). Более чем в 50% случаев синдрома Прадера-Вилли имеется делеция локуса q11.2 длинного плеча хромосомы 15 . Хромосома с делецией во всех случаях наследуется от отца. Хотя локализация гена синдрома Брахманна-де Ланге пока не установлена, полагают, что этот синдром в большинстве случаев связан с единственным геном, передающимся аутосомно-доминантно. Низкий риск повторения этого синдрома обусловлен тем, что больные с наиболее полной фенотипической экспрессией этого синдрома потомства не оставляют. Опыт наблюдения многочисленных больных с этими синдромами дал обширные сведения, помогающие родителям и воспитателям понять особенности их поведения и возможности обучения. Так, знание особенностей поведения больных с синдромом Корнелии де Ланге помогает родителям понять, что некоторые поведенческие нарушения , присущие этим детям, не должны вызывать беспокойства и служить поводом для наказаний. Для синдрома Вильямса характерен иной, но тоже определенный фенотип поведения - многочисленные нарушения моторного развития, касающиеся силы и координации произвольных движений, нарушение сенсорной интеграции , в основе которого повышенная чувствительность к звукам , гиперактивность , задержка развития экспрессивной и рецептивной речи и задержка развития соответствующих грамматических и артикулярных навыков , более легкое овладение навыками чтения по сравнению с математическими операциями, когнитивные расстройства разной тяжести - от трудностей обучения до умственной отсталости .
Знание особенностей психической деятельности, присущих больным с определенными наследственными расстройствами, помогает наметить план воспитания и обучения, наиболее полно раскрывающий их возможности.
Смотрите также:
