Поликистоз яичников (синдром Штейна-Левенталя, синдром поликистозных яичников, СПКЯ)
Классический синдром поликистозных яичников (СПКЯ) характеризуется ожирением , гирсутизмом и вторичной аменореей у женщин с увеличенными с обеих сторон яичниками, содержащими множество кист . Однако в каждом отдельном случае могут присутствовать не все эти признаки. Клинические признаки обычно появляются в пубертатном периоде или вскоре после него. Больные чаще всего жалуются на нерегулярность менструаций и гирсутизм . Этот синдром является наиболее частой причиной ановуляторного бесплодия у женщин детородного возраста. Его нередко называют функциональной гиперандрогенией яичникового происхождения и (особенно у женщин зрелого возраста) хронической гиперандрогенной ановуляцией . Развитие СПКЯ, по-видимому, связано с преждевременным адренархе . В увеличении яичников позволяют убедиться бимануальная пальпация (через прямую кишку и живот) или УЗИ.
Несмотря на тщательные исследования, причина поликистоза в большинстве случаев остается неясной. Ею может быть недостаточность 21-гидроксилазы , недостаточность 3-гидроксистероиддегидрогеназы или недостаточность яичниковой 17-кеторедуктазы , которая превращает андростендион в тестостерон и эстрон в эстрадиол . Отщепление боковой цепи холестерина (под действием 20,22-десмолазы , кодируемой геном CYP11A ) происходит в митохондриях , а поступление холестерина в них требует присутствия StAR . Функция гена StAR подавляется фактором транскрипции DAX-1 ; в регуляции гена участвует и SF-1 . У женщин с гиперандрогенией и гирсутизмом независимо от нарушений менструального цикла найдены дефекты гена CYP11A или дефекты гена DAX-1 . У большинства женщин с поликистозом яичников дексаметазон не снижает повышенного уровня свободного тестостерона и андростендиона в плазме, что позволяет исключить надпочечниковую причину данного состояния. В ряде случаев отмечается высокое содержание только свободного, но не общего тестостерона. Уровень глобулина, связывающего половые гормоны , заметно снижен. Примерно у 75% больных повышено отношение ЛГ / ФСГ в плазме, увеличена амплитуда и частота выбросов ЛГ и усилена его реакция на ГнРГ . Исходное содержание ингибина В в плазме также повышено, причем отсутствует нормальный импульсный характер его секреции. У девочек до наступления менархе уровень ЛГ возрастает по утрам, а не ночью, как в норме. Считается, что именно нарушение секреции ЛГ приводит к гиперплазии внешней оболочки фолликулов , остановке их развития и снижению продукции эстрадиола . Дефект в развитии фолликулов , один из кардинальных механизмов развития поликистоза яичников, может быть связан с нарушением действия фактора роста и дифференцировки ооцитов-9 , но не фактора морфогенеза костей-15 . Оба эти фактора стимулируют рост ооцитов. В результате развивается гиперандрогения и аменорея или нарушается менструальный цикл . У детей с врожденными синдромами вирилизации гипоталамо-гипофизарная система , по-видимому, запрограммирована на гиперсекрецию ЛГ во время полового развития, что приводит к гиперандрогении даже в отсутствие иадпочечниковых андрогенов. При гиперандрогении часто находят полиморфизм промотора гена ИЛ-6 .
Существует связь между гиперандрогенией и инсулинорезистентностью . При СПКЯ, особенно у больных с ожирением , наблюдаются гиперинсулинемия , инсулинорезистентность и acanthosis nigricans . Поликистоз яичников - одно из наиболее частых состояний, сопровождающихся нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом типа 2 . В одном из исследований, нарушение толерантности к глюкозе было обнаружено у 7 из 27 девушек с этим синдромом. Инсулинорезистентность связывают с повышенным фосфорилированием серина в составе инсулинового рецептора . Этот же процесс ( фосфорилирование серина ) играет важную роль в регуляции активности 17альфа-гидроксилазы - основного фермента биосинтеза андрогенов . Некоторые авторы считают данный дефект общей и единственной причиной инсулинорезистентности и гиперандрогении при поликистозе яичников. Предрасположенность к СД2 может зависеть от полиморфизма гена, кодирующего цистеиновую протеазу (кальпаин-10) . Среди белого и афроамериканского женского населения США повышенный уровень инсулина и двукратное возрастание риска СПКЯ ассоциируются с 112/121-гаплотипом .
СПКЯ диагностируют по содержанию в сыворотке ЛГ , ФСГ , пролактина , свободного тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны , а также ДЭА-сульфата . Уровень ДЭА-сульфата повышен и у братьев женщин с поликистозом, а у их сестер инсулинорезистентность (повышенный уровень инсулина и сниженное отношение глюкоза/инсулин в плазме натощак) ассоциируется с гиперандрогенией, но не с нарушением менструального цикла. Однако у самих больных инсулинорезистентность выражена в разной степени. Чтобы различить гиперандрогению надпочечникового и яичникового происхождения, применяется комплекс стимулирующих и иигибирующих фармакологических проб. Определение уровня иадпочечниковых стероидов до и после стимуляции АКТГ способствует выявлению даже легких нарушений стероидогенеза в надпочечниках.
При обнаружении дефекта у братьев больной или при повышенном отношении эстрон/эстрадиол и андростендион/тестостерон в сыворотке крови предполагают недостаточность 17-кеторедуктазы . СПКЯ и повышенный уровень тестостерона нередко выявляется у молодых больных эпилепсией , получающих натрия вальпроат , однако содержание ЛГ у них остается нормальным.
Оптимальных способов лечения пока не существует. Основной способ - подавление функции яичников с помощью оральных контрацептивов , содержащих прогестагены, лишенные андрогенных свойств, наприме, дезогестрел ( дезоген ). Единственное средство, применяемое в США для уменьшения гирсутизма , помимо оральных контрацептивов, - это спиронолактон . Дальнейшего эффекта можно добиться путем применения тестолактона , обладающего антиандрогенной и слабой прогестагенной активностью. Главные немедикаментозные способы лечения гирсутизма - электролиз и лазерная терапия. Особого внимания требует ожирение , поскольку нормализация массы тела часто устраняет инсулинорезистентность. Для ее ослабления в последнее время применяют и пероральные сахароснижающие средства , которые используются в лечении СД 2 . Вещества, повышающие чувствительность к инсулину, например метформин и троглитазон , снижают гиперинсулинемию и гиперандрогению яичникового происхождения. Трехмесячное лечение метформином ослабляет инсулинорезистентность и увеличивает ответ иадпочечниковых андрогенов на АКТГ . Действие инсулина при СПКЯ усиливает также D-хиро-инозитол , который снижает и уровень андрогенов в сыворотке крови. Это вещество активирует пострецепторные пути передачи инсулинового сигнала. Секрецию инсулина при поликистозе яичников снижает блокатор опиатных рецепторов налтрексон .
Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя)
Смотрите также:
