Лечение лимфом низкой степени злокачественности: стадии III и IV
См. " Лимфомы: определение стадии и прогноз ".
I. Наблюдение. Выжидательная тактика у большинства больных не уменьшает выживаемость. Встречаются и спонтанные ремиссии. Лечение начинают при появлении общих симптомов, быстром росте лимфоузлов и угрозе осложнений (например, сдавления спинного мозга или выпота в серозные полости). Медиана времени до начала лечения при смешанной фолликулярной лимфоме составляет 16 мес, при фолликулярной лимфоме из мелких клеток с расщепленными ядрами - 48 мес, а при лимфоме из малых лимфоцитов - 72 мес.
II. Монохимиотерапия хлорамбуцилом или циклофосфамидом эффективна. При лимфомах низкой степени злокачественности действие может развиваться постепенно. Циклофосфамид вызывает алопецию и геморрагический цистит . Аналоги пуринов - флударабин и кладрибин - не уступают алкилирующим средствам . Они эффективны у 50% леченных ранее больных. Рекомендуются следующие дозы:
- Хлорамбуцил , 2-6 мг/м2/сут внутрь ежедневно.
- Флударабин , 25 мг/м2/сут в/в в течение 5 сут каждые 4 нед.
- Кладрибин , 0,14 мг/кг/сут путем двухчасовой в/в инфузии в течение 5 сут каждые 4 нед, или 0,1 мг/кг/сут в/в путем непрерывной инфузии в течение 7 сут каждые 4 нед.
III. Полихимиотерапия показана при необходимости быстрого достижения эффекта. Обычно применяют комбинацию хлорамбуцила или циклофосфамида с пульс-терапией глюкокортикоидами , а также сочетание флударабина с митоксантроном (схемы Chl+Р , CVP и FMD в Приложении Г-2 ). Моно- и полихимиотерапия позволяют достичь полную или почти полную ремиссию у 60-80% больных. Схемы с доксорубицином при лимфомах низкой степени злокачественности не имеют преимуществ и часто используются в качестве 2-й линии химиотерапии. Лечение обычно продолжают до достижения максимального эффекта. Поддерживающая химиотерапия не повышает выживаемость, но может помешать дальнейшему лечению и вызвать вторичный лейкоз.
IV. Ритуксимаб представляет собой гуманизированные моноклональные антитела к CD20 , назначаемые при рецидивах или неэффективности химиотерапии лимфом низкой степени злокачественности. Предполагается, что препарат стимулирует антителозависимую цитотоксичность Т-лимфоцитов ; не исключается также участие комплемента и действие на внутриклеточную передачу сигнала .
- Общая частота ремиссий при лимфомах низкой степени злокачественности составляет около 50%, медиана длительности ремиссии - около 1 года. Лимфома из малых лимфоцитов менее чувствительна к препарату, чем фолликулярная лимфома , из-за меньшей экспрессии CD20 . При крупноклеточных лимфомах частота ремиссий составляет около 30%. Хотя долгосрочная эффективность сочетания ритуксимаба с химиотерапией пока неизвестна, благодаря синергизму оно вполне допустимо. Препарат можно гибко сочетать с химиотерапией, оптимальная схема применения не установлена.
- Ритуксимаб вводят в/в путем инфузии по 3-5 мг/м2 еженедельно в течение 4 или 8 нед. Максимальная переносимая доза неизвестна, но маловероятно, что большие дозы улучшают прогноз. Продолжительность лечения определяется индивидуально.
- При прогрессировании болезни курс ритуксимаба можно повторить, частота ремиссий при этом составляет 40%. Так как препарат не угнетает кроветворение, изучается возможность его использования в качестве поддерживающего лечения. Тем не менее высокая эффективность повторного лечения ставит под сомнение необходимость подобной терапии.
- Введения ритуксимаба, особенно первое, часто сопровождаются ознобом и повышением температуры. Цитопении редки. Тяжелые осложнения ( аллергические реакции немедленного типа , синдром распада опухоли , респираторный дистресс-синдром взрослых ) возникают при наличии в крови опухолевых клеток. Таким больным рекомендуется постепенное повышение дозы в зависимости от переносимости. Описаны также аутоиммунные осложнения. Исчезновение из крови В-лимфоцитов на 6 мес и дольше обычно переносится хорошо.
V. Радиоиммунотерапия позволяет прицельно облучать опухоль. Эффективность у леченных ранее больных составляет 50-80%. Выпускаются моноклональные антитела к CD20, конъюгированные с 131I ( тозитумомаб ) и 99Y ( ибритумомаб-тиуксетан ).
- В рандомизированном испытании Y-ибритумомаб-тиуксетан чаще, чем ритуксимаб, вызывал ремиссии (80% против 55%), в том числе полные (30% против 15%).
- Лечение проводится однократно и переносится хорошо (исключая угнетение кроветворения). Цитопении 4 степени развиваются у трети больных, достигая максимума на 6-7-й неделе. Радиоиммунотерапия противопоказана при сниженной клеточности или значительной (более 25%) опухолевой инфильтрации костного мозга, тромбоцитопении (менее 100000 1/мкл) и нейтропении (менее 1500 1/мкл).
- Лучевая нагрузка при терапии ибритумомаб-тиуксетаном незначительна; тозитумомаб требует большей осторожности, в том числе - экранирования свинцом.
VI. Интерферон альфа применялся в нескольких клинических испытаниях в качестве индукционной или поддерживающей терапии у нелеченных больных. Ни одна из схем не имеет явных преимуществ; у 40-60% больных препарат был эффективен в низкой дозе - 2-3 млн МЕ З раза в неделю. Место интерферона альфа в лечении фолликулярной лимфомы не определено. Некоторые испытания показали повышение частоты и длительности ремиссий и, возможно, увеличение выживаемости.
VII. Паллиативная лучевая терапия показана при болях, сдавлении органов и наличии крупных опухолевых очагов. Облучают и отдельные очаги, не поддающиеся лечению. Повторные курсы лучевой терапии истощают костномозговой резерв, поэтому лучше проводить химиотерапию, если лимфома к ней чувствительна.
Смотрите также:
