Спондилит анкилозирующий (анкилоз. спондилоартрит, болезнь Бехтерева)
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) - хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов и связок позвоночника и тенденцией к распространенному анкилозированию. У 85-95% больных определяется наличие антигена HLA-B27 , который, как полагают, играет важную роль в патогенезе заболевания.
Это заболевание, для которого характерно поражение межпозвоночных дисков и поражение межпозвоночных связок . Поражаются преимущественно крестцово- подвздошные суставы, поясничный, шейный и грудной отделы позвоночника, периферические суставы вовлекаются реже.
Эпидемиология. Распространенность анкилозирующего спондилита среди взрослых мужчин - 6:1000. Женщины составляют лишь 16% больных. В целом анкилозирующий спондилит встречается в 10 раз реже, чем ревматоидный артрит . У молодых мужчин эти заболевания встречаются одинаково часто.
Клиническая картина. В начале заболевания типичны боль в пояснице и скованность в пояснице , которые не проходят после отдыха. Примерно через 3 мес появляются характерные физикальные и рентгенологические признаки заболевания, которые позволяют поставить диагноз. У женщин все проявления заболевания менее выражены.
Сакроилеит - самое раннее проявление анкилозирующего спондилита: рентгенологически выявляется до поражения позвоночника. У 80% больных сакроилеит начинается незаметно, у 20% - с резкой боли в ягодицах и резкой боли в бедрах , усиливающейся при кашле. Характерно напряжение длинных мышц спины , ноющая боль в спине и скованность в спине . У части больных медленно нарастает ограничение движений , а боль может вовсе отсутствовать.
Периферический артрит развивается у 25% больных, обычно уже после поражения позвоночника . В патологический процесс чаще вовлекаются плечевые и тазобедренные суставы, лобковый симфиз и синхондроз рукоятки грудины. Поражение мелких (адежфаланговых и шпосне-фаланговых) суставов незначительно.
Поражение сердечно-сосудистой системы отлично от такового при ревматоидном артрите . У некоторых больных развивается аортит (обычно поражается восходящая аорта ). Возможен склероз межжелудочковой перегородки и склероз створок митрального клапана . Разрастания соединительной ткани в области атриовентрикулярного узла приводят к нарушению проводимости и аритмиям. На ЭКГ регистрируется удлинение интервала PQ, на поздней стадии заболевания может возникнуть аортальная недостаточность и гипертрофия левого желудочка , иногда наблюдается перикардит . В целом поражение сердца возникает лишь у 5% больных анкилозирующим спондилитом. Если длительность заболевания составляет более 30 лет, сердечно- сосудистые осложнения наблюдаются чаще, может потребоваться протезирование аортального клапана.
Передний увеит с синехиями и катаракта - самые частые внесуставнме проявления анкилозирующего спондилита. Они развиваются у 25% больных.
Поражение легких проявляется обычно незначительным пневмосклерозом в области верхушек легких. Диффузионная способность легких обычно в норме, а податливость легких снижена вследствие поражения реберно- позвоночных сочленений. На фоне пневмосклероза может возникнуть аспергиллез .
Амилоидоз почек относится к редким осложнениям анкилозирующего спондилита.
Лабораторные исследования:
- Определение СОЭ при анкилозирующем спондилите менее информативно, чем при ревматоидном артрите. Иногда обнаруживается умеренная анемия . Аутоантитела при анкилозирующем спондилите не выявляются.
- Антиген HLA-B27 определяют при дифференциальной диагностике редких форм анкилозирующего спондилита, протекающего с преимущественным поражением периферических суставов , с гонококковым артритом и ревматоидным артритом . Среди белых, больных анкилозирующим спондилитом, антиген HLA-B27 выявляется в 88% случаев, тогда как среди белых, не страдающих этим заболеванием, - лишь в 8%.
- Рентгенография суставов. Для ранней стадии анкилозирующего спондилита характерны размытость контуров крестцово-подвздошных суставов, склероз и эрозии подхрящевого слоя кости. Разрастание грануляционной ткани в синовиальных оболочках, телах позвонков и передней продольной связке приводит сначала к фиброзному анкилозу , а затем и к костному анкилозу . Из-за фиброза передней продольной связки передняя поверхность тел позвонков на рентгенограммах в боковой проекции выглядит уплощенной. Позднее по краям фиброзных колец формируются костные выросты - синдесмофиты, образующие мостики между телами соседних позвонков, при этом позвоночник приобретает вид бамбуковой палки. У некоторых больных поражаются межпозвоночные диски с деструкцией тел прилежащих позвонков, рентгенологическая картина при этом напоминает остеомиелит или туберкулез позвоночника .
Лечение и прогноз.
Медикаментозное лечение. При легкой форме заболевания применяют НПВС . В тяжелых случаях наиболее эффективен индометацин . При непереносимости индометацина назначают сулиндак , толметин и другие НПВС ( табл 15.7 ). Кортикостероиды при анкилозирующем спондилите не применяют. При неэффективности НПВС назначают сульфасалазин или метотрексат , изредка - хлорохин , гидроксихлорохин или препараты золота .
Лечебная гимнастика. Активное участие больного в лечении позволяет сохранить функцию позвоночника. Ежедневные физические упражнения направлены на поддержание осанки и сохранение функций позвоночника. Полезны дыхательные упражнения и гимнастика в бассейне Хаббарда.
Облучение позвоночника сейчас не применяют, поскольку оно повышает риск гемобластозов . Однако показано, что облучение протезированного тазобедренного сустава в дозе 10 Гр препятствует разрастанию костной ткани вокруг протеза, что способствует более длительному сохранению его функции. С этой же целью применяют НПВС .
Смотрите также:
