Немелкоклеточный рак легкого: лечение, стадия IV
1. Больные в удовлетворительном состоянии (функциональная активность 0 и 1). Химиотерапия с использованием препаратов платины ( цисплатин или карбоплатин ) часто помогает уменьшить симптомы и несколько продлить жизнь у таких больных. Показано, что выживаемость достоверно увеличивается: на фоне симптоматического лечения медиана выживаемости составляет 4 мес и до года доживают 10% больных, тогда как химиотерапия (цисплатин или карбоплатин в виде монотерапии или в сочетании с этопозидом , винбластином , виндезином или митомицином ) повышает эти показатели до 6-8 мес и до 20-25%.
В крупных кооперированных испытаниях показано, что при использовании новых схем ( карбоплатин и паклитаксел ; цисплатин и винорельбин ; цисплатин и гемцитабин ) медиана выживаемости составила 9-10 мес и годичная выживаемость - 30-40%. Ряд исследований и метаанализов показал улучшение качества жизни на фоне химиотерапии по сравнению с симптоматическим лечением. Наконец, химиотерапия рентабельна: она снижает затраты на госпитализацию, лучевую терапию и другие вмешательства.
2. Тяжелые больные (функциональная активность 2 и более) - прогноз крайне неблагоприятный. По последним данным, лечение приносит пользу и в этой группе: схемы из двух препаратов на основе карбоплатина показали преимущество как перед симптоматическим лечением, так и перед монохимиотерапией. Однако решение о лечении должно приниматься индивидуально и зависеть от сопутствующих заболеваний и пожеланий больного.
3. Химиотерапия 2-й линии ( доцетаксел , 75 мг/м2 в/в каждые 3 нед) может помочь при неэффективности первоначальной схемы и высокой функциональной активности (0 и 1). Два кооперированных испытания выявили преимущество доцетаксела перед симптоматическим лечением и монотерапией ифосфамидом или винорельбином . Пеметрексед сравнивался с доцетакселом у таких больных и показал такую же эффективность при несколько меньших побочных действиях.
4. Гефитиниб (250 мг/сут внутрь) одобрен ФДА в качестве 3-й линии химиотерапии. Препарат помогает лишь некоторым больным (вероятность частичной ремиссии 6-10%), но у них отмечается резкое улучшение. Ретроспективный анализ показал, что препарат чаще действует у женщин с аденокарциномой (особенно при бронхиолоальвеолярном раке ), а также у молодых и мало куривших.
5. Длительность лечения. После 6 курсов продолжение той же схемы химиотерапии не приносит дополнительной пользы. Вероятно, достаточно и меньшего числа курсов: в двух испытаниях на фоне 3 и 4 курсов с включением препаратов платины вероятность эффективности и выживаемость были такими же, как и при большем числе курсов по той же схеме.
6. Выбор схемы 1-й линии химиотерапии может учитывать ряд факторов, включая удобство введения препаратов, их стоимость и побочные действия. Схемы на основе цисплатина обходятся чуть дешевле и в недавнем испытании показали преимущество перед схемами с карбоплатином. Однако цисплатин менее удобен в употреблении и чаще вызывает тошноту, рвоту, поражение почек и нарушение слуха. Таксаны почти всегда ведут к алопеции и обладают выраженной кумулятивной нейротоксичностью. Сочетание гемцитабина с препаратами платины вызывает более глубокое угнетение кроветворения, но обычно не сопровождается алопецией. Таким образом, есть выбор схем, но нет схемы выбора. Наиболее распространенные схемы описаны в табл. 8.2 .
7. Опасность многообещающих результатов. Постоянно проходят испытания новых препаратов и схем. Их эффективность и переносимость зависят от функциональной активности, возраста, пола, потери веса, стадии. Во II фазу клинических испытаний иногда включают больных с IIIB стадией ( табл. 8.1 ) без плеврального выпота, и число больных обычно невелико (25-50 по сравнению с сотнями больных в III фазе). В итоге предварительные результаты таких испытаний зачастую переоценивают эффективность и недооценивают токсичность новых схем лечения.
Смотрите также:
